SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIK
Tempat dan tanggal lahir
Pendidikan
Jabatan yang dilamar
Satuan kerja penempatan
Akun media sosial
: Joy Richard Dima Huda
: 5371011009970001
: Kupang, 10 September 1997
: D-III Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan
: Rekam medis Terampil
: RSUP dr. Ben Mboi Kupang
: Instagram: @jhoy_richard

Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS,
PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, dan anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
6. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi calon ASN
sebelumnya;
7. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan penetapan Nomor
Induk Pegawai (NIP)/Nomor Induk (NI) PPPK;
8. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;
9. Tidak merokok baik berupa rokok konvensional maupun rokok elektrik dan sejenisnya;
10. Bijak bermedia sosial dan tidak membuat dan/atau menyebarkan berita palsu (hoax), fitnah, provokasi, radikalisme,
terorisme, dan pornografi melalui media sosial atau media lainnya;
11. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
12. Tidak mengajukan pindah dari unit kerja penempatan dengan alasan pribadi selama masa hubungan perjanjian kerja
berlaku;
13. Tidak mengajukan permintaan pemutusan hubungan kerja sebelum memenuhi masa perjanjian kerja paling singkat
90% dan telah memenuhi target kinerja paling kurang 90%. Apabila tidak memenuhi syarat tersebut, maka
dikenakan pemutusan hubungan perjanjian kerja dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dan tidak dapat
melamar kembali sebagai PPPK;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi PPPK
Kementerian Kesehatan Tahun 2023.

Kupang, 03 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

(Joy Richard Dima Huda)