SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M Saiful Anwar
NIK : 5271062701940002
Tempat dan tanggal lahir : Malang, 27 Januari 1994
Pendidikan : D-III Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Terampil – Epidemiolog Kesehatan
Satuan kerja penempatan : Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Mataram
Akun media sosial : Instagram: @ipoel_abdoelah ; Twitter/X: - ; Facebook: ipoel Abdoelah

Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
CPNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, dan anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
6. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi calon
ASN sebelumnya;
7. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan penetapan
Nomor Induk Pegawai (NIP)/Nomor Induk (NI) PPPK;
8. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;
9. Tidak merokok baik berupa rokok konvensional maupun rokok elektrik dan sejenisnya;
10. Bijak bermedia sosial dan tidak membuat dan/atau menyebarkan berita palsu (hoax), fitnah, provokasi,
radikalisme, terorisme, dan pornografi melalui media sosial atau media lainnya;
11. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
12. Tidak mengajukan pindah dari unit kerja penempatan dengan alasan pribadi selama masa hubungan
perjanjian kerja berlaku;
13. Tidak mengajukan permintaan pemutusan hubungan kerja sebelum memenuhi masa perjanjian kerja paling
singkat 90% dan telah memenuhi target kinerja paling kurang 90%. Apabila tidak memenuhi syarat tersebut,
maka dikenakan pemutusan hubungan perjanjian kerja dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dan
tidak dapat melamar kembali sebagai PPPK;
14. Bersedia ditempatkan di wilayah kerja KKP dan bekerja dalam sistem shift (pembagian waktu kerja), on call
24 jam (termasuk hari libur dan atau libur nasional).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari terbukti pernyataan
saya tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
Seleksi PPPK Kementerian Kesehatan Tahun 2023.
Mataram, 05 Oktober 2023
Yang membuat pernyataan,
 ( M Saiful Anwar )
Yth. Menteri Kesehatan RI Mataram, 05 Oktober 2023
di -
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M Saiful Anwar
Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 27 Januari 1994
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : D-III Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Terampil – Epidemiolog Kesehatan
Alamat Domisili : JL. Beringin Raya 4 BTN Babakan Permai
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja Kementerian Kesehatan Tahun 2023. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
kami sampaikan scan berwarna asli dokumen yang telah diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/
sebagai berikut:
1. Ijazah sesuai persyaratan kualifikasi pendidikan pada kebutuhan jabatan yang dilamar dan/atau surat
penyetaraan ijazah ;
2. Transkrip nilai sesuai ijazah dan/atau surat keterangan penyetaraan nilai ;
3. Surat keterangan dari program studi/fakultas/perguruan tinggi ;
4. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan rekaman kependudukan; 1)
5. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm, sekurang-kurangnya menggunakan kemeja dengan latar belakang
berwarna merah;
6. Surat keterangan sehat dari dokter unit pelayanan kesehatan pemerintah;
7. Surat pernyataan seluruh pelamar yang telah ditandatangani dengan e-meterai Rp 10.000,-;
8. Surat keterangan pengalaman di bidang kerja yang relevan dengan jabatan yang akan dilamar dan
berkinerja baik yang telah ditandatangani;
9. Portofolio pengalaman kerja yang telah ditandatangani;
10. Surat keterangan aktif bekerja ;
11. Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku4);
12. Portofolio jabatan Dokter Spesialis Ahli Madya dan Dokter Pendidik Klinis Ahli Madya;
13. Surat keterangan kesehatan jiwa untuk jabatan Dokter Spesialis Ahli Madya dan Dokter Pendidik Klinis
Ahli Madya;
14. Surat pernyataan bagi pelamar dengan penempatan pada KSM/instalasi/KJF Rumah Sakit Makassar
atau KSM/instalasi/KJF Rumah Sakit Surabaya atau KSM/instalasi/KJF Rumah Sakit IKN ;
15. Asli surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas yang menerangkan jenis/tingkat
disabilitas ;
16. Data dan dokumen lain sesuai ketentuan.
Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
pada Seleksi PPPK Kementerian Kesehatan Tahun 2023.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
( M Saiful Anwar)
Nama saya Mega, sebagai perawat, saya memiliki pengalaman kerja sebagai perawat
Instalasi Gawat Darurat (IGD) selama 13 tahun 5 bulan di RS Umum Daerah Kota Mataram.

Dalam menjalankan tugas tersebut, saya selalu bertanggung jawab dan memiliki visi kerja
tinggi untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Dengan itu, saat ini saya sudah
memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih aktif.

Merawat pasien yang berdatangan baik dalam kondisi stabil, kritis atau koma, mengurusi
penjadwalan jam kerja perawat, melakukan pendataan informasi pasien di IGD.

Selama bertugas, saya bertanggung jawab memilah dan memilih pasien berdasarkan
kriterianya. Dengan berbekal etos kerja yang kuat dan teliti serta mampu diandalkan, saya
sebagai perawat dapat melayani pasien secara totalitas dan profesional di RS Umum Daerah
Kota Mataram.