JASA RAHARJA

Utama dalam perlindungan, prima dalam pelayanan

Mataram, 20 April 2024

Nomor : PL/R/ 288 /2024

Sifat : Penting
Hal : Keterangan korban kecelakaan a.n. Sdr/i I MADE DIARSA

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Mataram

Jalan Bung Karno Mataram

Dengan ini kami menerangkan bahwa PT. Jasa Raharja (Persero) tidak dapat memberikan jaminan
pembayaran santunan biaya perawatan dan pengobatan untuk pasien korban kecelakaan lalu lintas
sebagai berikut:

Nama : I MADE DIARSA

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 49 tahun
Tempat kecelakaan : Jln. Raya Sekotong Dsn. Pandanan Ds. Sekotong Barat Kec. Sekotong
Kab. Lobar
Tanggal Kecelakaan : 10 April 2024
Alamat korban : Jln. Arnawa Raya No. 24 Sandik Permai Ds. Sandik Kec. Batulayar
Kab. Lobar

Berdasarkan Laporan Polisi Nomor : LP/A / 73 / IV /2024 /SPKT/Sat Lantas/Polres Lobar/ NTB tanggal
20 April 2024 menerangkan bahwa kecelakaan yang dialami korban tersebut di atas adalah kasus
kendaraan bermotor pribadi yang mengalami kecelakaan tunggal atau bertabrakan dengan bukan
kendaraan bermotor sehingga tidak termasuk dalam jaminan sesuai ketentuan Undang-Undang
No.34 Tahun 1964 juncto Peraturan Pemerintah No.18 Tahun 1965.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara kami ucapkan terima kasih.

Cabang Nusa Tenggara Barat

Unit Operasional

Wahyu Pria Wibowo, SE

Kepala Unit

Tembusan:
1. RSUD KOTA MATARAM
2. Korban I MADE DIARSA

Cabang Nusa Tenggara Barat : Jalan Majapahit No.60 Mataram 83126 Telepon 636812 Faksimile 633113
Website : www. jasaraharja.co.id E-mail:mataram@jasaraharja.co.id