PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN RAJEG
DESA MEKARSARI
Alamat : Perum Taman Raya Rajeg Blok C
Desa Mekarsari Kec Rajeg Kab Tangerang. kode pos:15540

SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : /Ds.2014/SKCK/ III /2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mekarsari Kecamatan Rajeg Kabupaten Tangerang
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : FADLY HAKIM
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/tgl Lahir : TANGERANG, 04-08-2004
Warganegara / Agama : INDONESIA/ISLAM
NIK : 3603110408040007
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : PRM.TAMAN RAYA RAJEG BLOK J.22/8 RT 015/007
DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG

Benar bahwa nama tersebut adalah warga Desa kami dan sepengetahuan kami yang bersangkutan
tidak terlibat :
a. Narkoba dan obat-obatan terlarang
b. Daftar Pencarian Orang
c. Organisasi terlarang G.30/PKI atau sejenisnya
Surat Pengantar Keterangan Catatan Kepolisian ini dibuat untuk keperluan :

MELAMAR BINTARA POLRI

Demikian Surat Pengantar Keterangan Catatan Kepolisian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Mekarsari, 01 MARET 2024

A/n Kepala Desa Mekarsari
Kasi Pelayanan

( SITI JENAB )

 Masa berlaku sampai (6) Bulan