PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN PAGERBARANG
DESA RANDUSARI
Alamat : Jl. Raya Randusari No. 2 Kode Pos. 52462

SURAT KETERANGAN
Nomor : / 2006 / II / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Randusari Kecamatan Pagerbarang
Kabupaten Tegal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : SUGIRI B KARSO

Tempat/Taggal Lahir : Tegal, 05 Maret 1968
Sesuai data yang ada di Surat Izin Mengemudi (SIM)

2. Nama : SUGIRI
Tempat/Taggal Lahir : Tegal, 01 Juli 1972
NIK : 3328050107720053
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Desa Randusari RT. 05 RW. 01 Kec. Pagerbarang Kab. Tegal
Sesuai data yang ada di KTP.

Nama yang tersebut di atas benar Penduduk Desa Randusari RT. 05/01 dan merupakan
orang yang sama sesuai yang tertera di Kartu Tanda Penduduk dengan NIK 3328050107720053.

Demikian keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Randusari
Padatanggal : 19 Februari 2016

a.n Kepala Desa Randusari

Sekdes

MOH. IMRON