PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN WANAREJA
KEPALA DESA MADURA
Alamat: Jln Gajah Mada No 17 Madura- Wanareja 53265

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

No : 140 / 250 / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Madura, Kecamatan Wanareja Kabupaten

Cilacap,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MARKOTO

NIK ; 3301150101710026

Tmpt. Tgl. Lahir : Cilacap, 01 Januari 1971

Alamat : Dusun Babakan RT 04 / RW 01

Desa Madura Kecamatan Wanareja Kabupaten Cilacap

Benar-benar Warga Desa Madura dan memiliki Sebidang Tanah darat yang terletak di

Dusun Babakan RT, 04 RW. 01 yang tercantum pada SPPT No :33.01 020 004 009-0052.0 Kelas : 086

Luas : 212 M2 an. MAKSUDI alm. Dan sampai dengan saat ini tanah tersebut belum dibalik nama /

masih nama pemilik awal, yang berbatasan :

Sebelah Barat : Tnh. Ruswanti

Sebelah Timur : Tnh. Ahmad

Sebelah Utara : Tnh. Sandimi

Sebelah Selatan : Jalan Desa / Jln. Bengkok.

Demikian surat keterangan ini kami buat atas permohonan yang bersangkutan. Kemudian

kepada yang berkepentingan untuk menjadi periksa serta maklum adanya.

Madura, 24 Agustus 2017

Kepala Desa Madura

ANDI HERMAWAN.A.Md
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN WANAREJA
DESA MADURA
SEKRETARIAT DESA
Alamat: Jln Gajah Mada No 17 Madura- Wanareja 53265

SURAT KETERANGAN PEMILIKAN KENDARAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Sekretaris atas nama Kepala Desa Madura, Kecamatan

Wanareja Kabupaten Cilacap,dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan dengan data-data

sebagai berikut:

Nama : DEDE SUPARMAN

Umur : 50 tahun

Alamat : Dusun Purwasari RT 03 / RW 05

Desa Madura Kecamatan Wanareja Kabupaten Cilacap

Bahwa benar-benar mempunyai kendaraan bermotor berdasarkan bukti BPKB dengan

data-data sebagai berikut :

Jenis : Sepeda motor

Merk : Yamaha

No. Polisi : Z 2396 YT

Atas Nama : WAWAN

Alamat : Sukahurip RT 003 / Rw 001

Desa Langensari Kota Banjar.

Keterangan ini merupakan bukti pemilik Sepeda Motor sah dan dibuat untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Madura, 13 Nopember 2012

Pemilik an.Kepala Desa Madura

Sek

DEDE SUPARMAN DEDI ROHAEDI, S.PNIP. 19640710 200701 1 021

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

 KECAMATAN WANAREJA
KEPALA DESA MADURA
Alamat: Jln Gajah Mada No 17 Madura- Wanareja 53265

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : 140 / / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Madura, Kecamatan Wanareja Kabupaten

Cilacap, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MARIAH

NIK : 3301156509580001

Tempat tanggal lahir : Cilacap, 25 September 1958

Pekerjaan : Petani

Alamat : Dusun Ciopat RT. 03/ RW. 13

Desa Madura, Kecamatan Wanareja

Kabupaten Cilacap.

Bahwa orang tersebut diatas benar-benar mempunyai tanah dan bangunan berdasarkan

yang tercatat pada SPPT No : 33.01.020.004.016 -0207.0 seluas 1.329 m2 Klas 083 atas nama ATMO

TUTUR terletak di Dusun Ciopat Rt 03 Rw 13 Desa Madura.dan sedang dalam Proses Balik Nama.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Kemudian kepada

yang berkepentingan agar menjadi periksa.

Madura, 17 Nopember 2016

Kepala Desa Madura

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

 KECAMATAN WANAREJA
DESA MADURA
SEKRETARIAT DESA
Alamat: Jln Gajah Mada No 17 Madura- Wanareja 53265

SURAT KETERANGAN
Nomor : .........../XI/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa atas nama Kepala Desa Madura,

Kecamatan Wanareja Kabupaten Cilacap, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JAJANG NURJAMAN

NIK : 3301150809890004

Tempat tanggal lahir : Cilacap, 08-09-1989

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Dusun Karangsari RT. 02/ RW. 12

Desa Madura, Kecamatan Wanareja

Kabupaten Cilacap.

Bahwa orang tersebut diatas benar-benar belum mempunyai rumah ( tempat tinggal ) dan

masih numpang di orang tua.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya, kemudian kepada

yang berkepentingan agar menjadi periksa.

Madura, 22 Maret 2012

An.Kepala Desa Madura

Sekdes

DEDI ROHAEDI, S.Pd

NIP. 19640710 200701 1 021

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

 KECAMATAN WANAREJA
DESA MADURA
SEKRETARIAT DESA
Alamat: Jln Gajah Mada No 17 Madura- Wanareja 53265

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KENDARAAN

No : ......... / II / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Dedi Rohaedi, S.Pd
Alamat : Desa Madura
Jabatan : Sekretaris Desa Madura

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Sutrisna
Alamat : Madura RT 002 / RW 001 Kecamatan Wanareja
Kabupaten Cilacap

Adalah benar-benar penduduk desa kami dan mempunyai kendaraan dengan identitas :
No. Polisi : Z 5492 YB
Nama Pemilik : DARTAM
Alamat : Warungbuah 25/12 Neglasari Kota Banjar
Merk/type : Honda NF 100 D ( Supra X )
Jenis/model : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan : 2001
Warna : Hitam
No Rangka : MH 1 KEV 8101 K 013125
No Mesin : KEV 8 E 1013282
No BPKB : 0723417

Keterangan :
1. BPKB Kendaraan tersebut diatas dipergunakan sebagai jaminan di KSP “ ANUGRAH “
Majenang Cilacap
2. Kendaraan dengan identitas tersebut diatas belum dibalik nama.

Madura, 29 Februari 2012

Pemilik an.Kepala Desa Madura
Sekdes

SUTISNA DEDI ROHAEDI, S.Pd

NIP. 19640710 200701 1 021

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN WANAREJA
DESA MADURA
SEKRETARIAT DESA
Alamat: Jln Gajah Mada No 17 Madura- Wanareja 53265

SURAT KETERANGAN
Nomor : .........../VI/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa atas nama Kepala Desa Madura,

Kecamatan Wanareja Kabupaten Cilacap, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AAM YUNINGSIH

Tempat tanggal lahir : Cilacap, 27-04-1975

NIK : 3301156704750001

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Purwasari RT. 01/ RW. 06

Desa Madura, Kecamatan Wanareja

Kabupaten Cilacap.

Bahwa orang tersebut diatas benar-benar warga desa Madura dan mempunyai sebidang

tanah darat berikut bangunan rumah terletak di Jalan Raya Madura - Madusari No SPPT

3301020004006-0225.0 seluas 604 m2.dengan taksiran harga Rp 3.000.000 ( tiga juta ) / ubin.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai syarat jaminan di BKK Wanareja,,

kemudian kepada yang berkepentingan agar menjadi periksa.

Madura, 22 Maret 2012

An.Kepala Desa Madura

Sekdes

DEDI ROHAEDI, S.Pd

NIP. 19640710 200701 1 021

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN WANAREJA
KEPALA DESA MADURA
Alamat: Jln Gajah Mada No 17 Madura- Wanareja 53265

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH DAN RUMAH

Nomor : / XI / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Madura, Kecamatan Wanareja Kabupaten

Cilacap, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : UDIN

Tempat tanggal lahir : Ciamis, 01-06-1969

NIK : 3301150106690004

Alamat : Dusun Ciopat RT 02 / RW 15

Desa Madura, Kecamatan Wanareja

Kabupaten Cilacap.

Bahwa orang tersebut diatas memiliki sebidang tanah sebagaimana tercantum pada SPPT

Nomor : 33.01.020.004.026-0115.0 seluas 359 m2 Klas 088 atas nama MIIN dan satu buah bangunan

rumah yang berdiri diatasnya berukuran 7 X 9 m yang terletak di Dusun Ciopat Rt 02 Rw 15 Desa

Madura, Kecamatan Wanareja Kab.Cilacap.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya, kemudian kepada

yang berkepentingan untuk menjadi periksa serta maklum adanya.

Madura, 24 Nopember 2014

Kepala Desa Madura

ANDI HERMAWAN, A.Md

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

 KECAMATAN WANAREJA
KEPALA DESA MADURA
Alamat: Jln Gajah Mada No 17 Madura- Wanareja 53265

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WARTO
NIK :
Tempat tanggal lahir :
Cilacap, 15 April 1963
Pekerjaan :
Wiraswasta
Alamat Domisili :
Dusun Karanganyar RT. 04 / RW. 04
Desa Madura, Kecamatan Wanareja
Kabupaten Cilacap.
Selanjutnya disebut pihak I ( satu )

Nama :
KHARISHOTUN NGULWIYAH
NIK ;
6112015503820009
Tempat Tgl. Lahir :
Cilacap, 12 Maret 1982
Pekerjaan :
Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
GG. Lubuk BuayaNo.22 RT. 003 / 006
Desa Arang Lumbung Kec. Sungai Raya.
Selanjutnya disebut pihak II ( dua )

Pada hari ini Kamis tanggal dua belas bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas saya
menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Tanah , seluas 18 Ubin dan Rumah Uk. 5 X 8 m. Serta Tanaman yang tumbuh diatas
tanah tersebut adalah peninggalan Kedua Orang tua ( alm.& Almh ) saya yang
terletak di Blok Pasirtiwuan RT. 03 RW. 05 Desa Madura.
2. Semua peninggalan sebagaimana tersebut diatas telah saya jual semuanya atas
persetujuan semua ahli / hak waris ( Alm/Almh ) kepada pihak II ( dua ) pada hari,
tanggal bulan serta tahun dibuatnya pernyataan ini dan telah dibayar KONTAN.
Sejumlah Rp. 12.000.000,- (Dua belah Juta Rupiah)
Demikian pernyataan ini saya buat atas kehendak sendiri tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun, maka sejak dibuatnya pernyataan ini tidak diberikan wewenang kepada
siapapun untuk menggugat Tanah/rumah serta tumbuhan yang tumbuh diatas tanah
tersebut.kepada pihak II ( dua ).Maka apabila dikemudian hari timbul gugatan kepada pihak
II ( dua )menjadi tanggungjawab saya selaku pihak I ( satu ). Kemudian kepada yang
berwenang untuk menjadi periksa srta maklum adanya.

Madura, 12 Januari 2017

Yang menyatakan
Pihak II ( dua ) Pihak I ( satu )

( KHARISHOTUN NGULWIYAH ) ( WARTO)

Saksi – saksi :
1. Sumaryo .........................( )
2. Agus Jufri.....................................................( )

Mengetahui;
Kepala Desa Madura

....................................
 Bahwa orang tersebut diatas benar-benar mempunyai tanah dan rumah dengan SPPT

Nomor : 33.01.020.004.020-0010.0 seluas 320 m2 Klas 087 atas nama SUKARTO terletak di Dusun

Mangunjaya Rt 02 Rw 16 Desa Madura.dan saat ini tidak sedang dijaminkan.

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai syarat pengajuan kredit ke Bank ,

kemudian kepada yang berkepentingan agar menjadi periksa.

Madura, 08 Januari 2014

an.Kepala Desa Madura

Sekdes

DEDI ROHAEDI, S.Pd

NIP. 19640710 200701 1 021