PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN WARUNGPRING
SEKRETARIAT DESA DATAR

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 474.2/75/Desa Datar

Kepala Desa Datar Kecamatan Warungpring Kabupaten Pemalang menerangkan dengan

sebenarnya bahwa :

1. Nama : SULISTIA WAHYUNINGSIH

2. Tempat /Tgl Lahir : Pemalang 05 Desember 1978
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Surat Bukti Diri : : KK Nomor : 332714 130507 0008
NIK : 332714 451278 0001
- Alamat : Dusun Salam Rt 008 Rw 003
- Desa : Datar
- Kecamatan : Warungpring
- Kabupaten /Kota : Pemalang
7. Keperluan Mohon Surat Keterangan Kehilangan
6. Keterangan Lain : Nama tersebut adalah benar-benar telah kehilangan sebuah
dompet berisi KTP elektronik ATM BRI Kartu Tanda Anggota PKH
atas nama tersebut di atas

Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya dan bagi yang
berkepentingan harap maklum adanya.

Datar, 09 April 2024

Yang Bersangkutan a.n Kepala Desa Datar

Sekretaris Desa

SULISTIA WAHYUNINGSIH FARIKHIN

Jln Raya Datar-Karangdawa Kode Pos 5235

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN WARUNGPRING
SEKRETARIAT DESA DATAR

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 045.2 /72/Desa Datar

Kepala Desa Datar Kecamatan Warungpring Kabupaten Pemalang menerangkan dengan

sebenarnya bahwa :

1. Nama : SANTI DAMAYANTI

2. Tempat /Tgl Lahir : Pemalang,29 Juni 1989
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
6. Surat Bukti Diri : : KK Nomor :
NIK :
- Alamat : Dusun Krajan Rt 005 Rw 001
- Desa : Datar
- Kecamatan : Warungpring
- Kabupaten /Kota : Pemalang
7 Keperluan : Mohon surat Tanda Kehilangan
6. Keterangan Lain : Nama tersebut di atas benar-benar penduduk kami Desa
Datar,dan benar-benar telah kehilangan Buku Akte Nikah atas
nama: JAMIAN + SANTI DAMAYANTI Hilang dalam perjalanan
dari Randudongkal ke Warungpring

Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya dan bagi yang
berkepentingan harap maklum adanya.

Datar, 22 Februari 2023

Tanda Tangan Ybs a.n Kepala Desa Datar

Kasi Pemerintahan

SANTI DAMAYANTI FARIKHAH

Jln Raya Datar-Karangdawa Kode Pos 52358

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN WARUNGPRING
SEKRETARIAT DESA DATAR

SURAT KETERANGAN /PENGANTAR

Nomor : 593 /041/Desa Datar

Kepala Desa Datar Kecamatan Warungpring Kabupaten Pemalang menerangkan dengan

sebenarnya bahwa :

1. Nama : ALIYA NOVITA WIDIANINGRUM

2. Tempat /Tgl Lahir : Pemalang, 04 November 2000
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Surat Bukti Diri : : KK Nomor : 332714 040419 0005
NIK : 332714 441100 0001
- Alamat : Dusun Karang Rt 007 R6 Rw 002
- Desa : Datar
- Kecamatan : Warungpring
- Kabupaten /Kota : Pemalang
7 Keperluan : Surat Keterangan di Luar Kota
8. Keterangan Lain : Nama tersebut di atas,benar-benar Penduduk kami Desa
Datar,Dan untuk saat ini berada di perantauan (Jakarta) dan tidak
bisa pulang karena urusan pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya dan bagi yang
berkepentingan harap maklum adanya.

Datar, 04 Maret 2024

Tanda Tangan Ybs Kepala Desa Datar

Kasi Pemerintahan

ALIYA NOVITA WIDIANINGRUM FARIKHAH

Jln raya Datar-Karangdawa Kode pos 52358

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN WARUNGPRING
KEPALA DESA DATAR

SURAT KETERANGAN /PENGANTAR PENGANGKUTAN KAYU

Nomor : 593 /245/Desa Datar

Kepala Desa Datar Kecamatan Warungpring Kabupaten Pemalang menerangkan dengan

sebenarnya bahwa :

1. Nama : NASIRIN
2. Tempat /Tgl Lahir : Pemalang, 17 Juni 1981
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pedagang
6. Surat Bukti Diri : : KK Nomor :
NIK : 332714 170681 0003
- Alamat : Jln Juragan Sinda Rt 004 Rw 001
- Desa/Kelurahan : Kukusan
- Kecamatan : Beji
- Kabupaten /Kota : Kota Depok
7 Keperluan : - Mohon izin Penggunaan Jalan untuk Pengiriman Matrial
menggunakan Dam Truk
-
8. Keterangan Lain : Semua akibat atau kerusakan lahan dan jalan yang di akibatkan
oleh Dam Truk akan menjadi tanggung jawab atas nama di atas
9. Masa Berlaku : 31 Mei 2022 s/d 30 Juni 2022

Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya dan bagi yang
berkepentingan harap maklum adanya.

Datar, 31 Mei 2022

Tanda Tangan Ybs Kepala Desa Datar

NASIRIN KATAM

Jln Raya Datar-Karangdawa Kode Pos 52358