PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA

KECAMATAN MEDANG DERAS

DESA SEI RAKYAT
Jln. Mawar No 08 Kode Pos : 21258

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 /179 /SR / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :KASIDI
Jabatan : KEPALA DESA SEI RAKYAT

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ELIN BR MANURUNG

Tempat/Tgl.Lahir : Sei Rakyat, 02 September 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa/Agama : Indonesia/Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 1219014209820004
Alamat : Dusun Pasar Lama, Desa Sei Rakyat

Nama tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Sei Rakyat Kecamatan Medang
Deras Kabupaten Batu Bara.-

Bahwa nama tersebut diatas menurut sepengetahuan kami mengalami gangguan

jiwa dan meresahkan warga setempat.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan menurut seperlunya.

Desa Sei Rakyat, 29 Mei 2023

KEPALA DESA SEI RAKYAT

KASIDI

PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA

 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
KECAMATAN MEDANG DERAS
DESA SEI RAKYAT
Jln. Mawar No 08 Kode Pos : 21258

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 /177 /SR / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :KASIDI
Jabatan : KEPALA DESA SEI RAKYAT

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ELIN BR MANURUNG

Tempat/Tgl.Lahir : Sei Rakyat, 02 September 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa/Agama : Indonesia/Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 1219014209820004
Alamat : Dusun Pasar Lama, Desa Sei Rakyat

Benar Nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Sei Rakyat Kecamatan
Medang Deras Kabupaten Batu Bara. dan benar ianya tergolong orang yang tidak
mampu (Miskin).

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan menurut seperlunya.

Diketahui Oleh :
CAMAT MEDANG DERAS Desa Sei Rakyat, 29 Mei 2023
KEPALA DESA SEI RAKYAT

SYAHRIZAL, SH
NIP. 19681028 198903 1 005 KASIDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
KECAMATAN MEDANG DERAS
DESA LALANG
Jln. Access Road
Desa Lalang Telp : ( 0622-31951 ) Kode Pos : 21258

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / /SK/ DL / III/ 2016

1. Yang bertanda tangan dibawah ini : -------------------------------------------------------

Nama : SULAIMAN
Jabatan : KEPALA DESA LALANG

2. Dengan ini menerangkan bahwa :---------------------------------------------------------------

Nama : MAISARAH
Tempat/Tgl.Lahir : Sialang Buah /20-02-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Tasak Baru Desa Lalang
NIK :

3. Adalah benar Penduduk Desa Lalang Kecamatan Medang Deras Kabupaten Batu Bara,
bahwa nama tersebut diatas akan mengikuti perekaman E-KTP di Kantor Catatan Sipil
Kabupaten Batu bara.

4. Surat keterangan ini diperbuat, guna untuk keperluan yang bersangkutan melengkapi
persyaratan administrasi pembuatan E-KTP di Kantor Catatan Sipil Kabupaten Batu
Bara.-

5. Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
menurut seperlunya.-

Desa Lalang, 28 Maret 2016

KEPALA DESA LALANG

SULAIMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
KECAMATAN MEDANG DERAS
DESA LALANG
Jln. Access Road
Desa Lalang Telp : ( 0622-31951 ) Kode Pos : 21258

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474 / /SKTM/ DL / I / 2015

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :--------------------------------------------------------------

Nama :SULAIMAN
Jabatan : KEPALA DESA LALANG

2. Dengan ini menerangkan bahwa :---------------------------------------------------------------

Nama : KOMIZAR
Tempat/Tgl.Lahir : Perupuk / 19-11-1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Nelayan/ Perikanan
Alamat : Dusun Berdikari Desa Lalang.-
NIK : 1219011911800004

3. Bahwa nama tersebut diatas berdasarkan Kartu Tanda Penduduk adalah benar Penduduk
Desa Lalang Kecamatan Medang Deras Kabupaten Batu Bara.-

4. Bahwa nama tersebut diatas menurut keterangannnya adalah benar tergolong keluarga
yang kurang mampu /miskin.-

5. Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan menurut seperlunya.-

Desa Lalang, 26 Pebruari 2016

KEPALA DESA LALANG,

SULAIMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
KECAMATAN MEDANG DERAS
DESA LALANG
Jln. Access Road
Desa Lalang Telp : ( 0622-31951 ) Kode Pos : 21258

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474 / /SKTM/ DL / X / 2015

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :--------------------------------------------------------------

Nama :SULAIMAN
Jabatan : KEPALA DESA LALANG

2. Dengan ini menerangkan bahwa :---------------------------------------------------------------

Nama :IQBAL
Tempat/Tgl.Lahir : Desa Lalang / 16-02-1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Alamat : Dusun Tasak Lama Desa Lalang.-
NIK : 1219011602930002

3. Bahwa nama tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Lalang Kecamatan Medang
Deras Kabupaten Batu Bara.-

4. Bahwa nama tersebut diatas menurut sepengetahuan kami adalah benar tergolong
keluarga yang tidak mampu di Desa Lalang .

5. Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan menurut seperlunya.-

Desa Lalang, 02 Oktober 2015

KEPALA DESA LALANG

SULAIMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
KECAMATAN MEDANG DERAS
DESA LALANG
Jln. Access Road
Desa Lalang Telp : ( 0622-31951 ) Kode Pos : 21258

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474 / /SKTM/ DL / I / 2016

1. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lalang Kecamatan Medang Deras
Kabupaten Batu Bara :

2. Dengan ini menerangkan bahwa :---------------------------------------------------------------

Nama : AMANDA PRATAMA

Tempat/Tgl.Lahir : Desa Lalang / 05-10-1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Tasak Lama Desa Lalang.-
NIK : 121901051980006

3. Adalah benar Penduduk Desa Lalang Kecamatan Medang Deras Kabupaten Batu Bara,
Menurut sepengetahuan benar bahwa anak kandung dari pasangan suami istri yang
bernama Buyamin dengan Misnidar tergolong keluarga yang kurang mampu/miskin.-

4. Surat keterangan ini diperbuat, guna untuk keperluan yang bersangkutan mengikuti
BIDIK MISI.-

5. Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan menurut seperlunya.-

Desa Lalang, 25 Januari 2016

An. KEPALA DESA LALANG,
Sekretaris Desa

RUSLAN