PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN WARUNGPRING
KEPALA DESA DATAR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 74 / Desa Datar

Kepala Desa Datar Kecamatan Warungpring Kabupaten Pemalang menerangkan dengan

sebenarnya bahwa :

1. Nama : SULISTIA WAHYUNIGSIH

2. Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang 05 Desember 1978
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Surat Bukti Diri : : KK Nomor : 332714 130507 0008
NIK Nomor : 332714 451278 0001

- Alamat : Dusun Salam Rt 011 Rw 003

- Desa/Kelurahan : Desa Datar
- Kecamatan : Warungpring
- Kabupaten/Kota : Pemalang
7. Keperluan : Persyaratan Pembuatan KTP Elektrnik
8. Keterangan Lain : Nama tersebut di atas adalah benar-benar penduduk kami Desa
Datar ,Dan berdomisili di Dusun Salam Rt 011
Rw 003 Desa Datar

Demikian surat keterangan ini kami buat ,agar dipergunakan sebagaimana mestinya dan
bagi yang berkepentingan harap maklum adanya.
Datar, 09 April 2024
a.n Kepala Desa Datar
Sekretaris Desa

FARIKHIN

0 Jln. Raya Datar- Karangdawa Kode Pos 52358

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN WARUNGPRING
SEKRETARIAT DESA DATAR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 123 / Desa Datar

Kepala Desa Datar Kecamatan Warungpring Kabupaten Pemalang menerangkan dengan

sebenarnya bahwa :

1. Nama : MELANI
2. Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang, 13 November 1997
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Surat Bukti Diri : : KK Nomor :
NIK Nomor : 332708 611197 0061
- Alamat : Dusun Krajan Rt. 004 Rw. 001
- Desa : Datar
- Kecamatan : Warungpring
- Kabupaten/Kota : Pemalang
7. Keperluan : Persyaratan Pendaftaran Kredit “Mekar”
9. Keterangan Lain Nama tersebut di atas,dahulu adalah penduduk Dusun Dukuh
Tambakyuda,Rt 002 Rw 001,Desa Bojongnangka, Kecamatan
Pemalang,Namun sejak tanggal 17-03-2022 ,sudah pindah
Domisili ke alamat Desa Datar,Kecamatan Warungpring
Kabupaten Pemalang

Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya dan bagi yang
berkepentingan harap maklum adanya.
Datar, 31 Maret 2023
Tanda Tangan Ybs a.n Kepala Desa Datar
Sekretaris Desa

MELANI FARIKHIN

Jl. Raya Datar- Karangdawa Kode Pos 52358

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KECAMATAN WARUNGPRING
DESA DATAR

SURAT KETERANGAN/ PENGANTAR

Nomor : 045.2 / 577 / Desa Datar

Kepala Desa Datar Kecamatan Warungpring Kabupaten Pemalang menerangkan dengan

sebenarnya bahwa :

1. Nama : ERNIATI
2. Tempat, Tanggal Lahir : Pemalang, 25 April 1986
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Surat Bukti Diri : : KK Nomor : 332714 060709 0038
NIK Nomor : 332714 650486 0001
- Alamat : Dusun Salam Rt. 009 Rw. 003
- Desa : Datar
- Kecamatan : Warungpring
- Kabupaten : Pemalang
7. Keperluan : Sebagai persyaratan pengobatan lewat Kartu Indonesia Sehat
(KIS) di Rumah Sakit Islam (RSI) Moga.
8. Berlaku Mulai : Tanggal 6 Oktober 2017 s/d 9 Oktober 2010
9. Keterangan Lain : Bahwa nama ERNIATI Tempat / Tanggal Lahir, Pemalang,
25-03-1986 dengan NIK : 332714 650386 001 sebagaimana
tertera pada Kartu Indonesia Sehat ( KIS )
adalah Sama (satu orang)
dengan Nama ERNIATI Tempat / Tanggal Lahir, Pemalang,
25-04-1986 sebagaimana yang tertera pada Kartu Tanda
Penduduk (E - KTP) dan Data yang benar adalah data yang
tercantum pada KTP-el.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya dan
bagi yang berkepentingan harap maklum adanya.
 Datar, 6 Oktober 2017
Kepala Desa Datar

TAJERI
Jl. Raya Datar Karangdawa
Kode Pos 52358