PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/167/Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

Nama : SUYATI
Tempat,tanggal lahir : Karawang, 17 September 1985
NIK : 32152055709850001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tanngga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dsn Pulomas RT 006 / RW 003 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Pulomas Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan dengan dikeluarkannya
surat ini harap digunakan dengan sebagaimana mestinya.

Jayanegara 09 September 2021

Sekretaris Desa Jayanegara

ERVAN GUSTI PRASETYA, AM.d, I.Kom

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 72 /Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

Nama : SANTI
Tempat,tanggal lahir : Karawang, 07 Oktober 1957
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3215204710570001
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Dsn Pulohaur RT 001/RW 001 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385
Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Pulohaur Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas dan akan digunakan sebagai persyaratan
pengambilan Kartu Bantuan Sosial (BANSOS) Atas Nama :

Nama : ANAH
Tempat,tanggal lahir : Karawang, 23 April 1944
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3215206304440001
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat : Dsn Pulohaur RT 001/RW 001 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar
digunakan sebagaiman mestinya.

Jayanegara 19 Mei 2021

Kepala Desa Jayanegara
 NAWAWI

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 79 /Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

1. Nama : MUHAMMAD TAQYUDDIN

Tempat,tanggal lahir : Karawang, 11 Februari 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3215231102010002
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Dsn Pulomas RT 006/RW 003 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Pulomas Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar
digunakan sebagai salah satu persyaratan membuat KARTU TANDA PENCARI KERJA
(KARTU KUNING) .

Jayanegara 21 Mei 2021

Kepala Desa Jayanegara

NAWAWI
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 81 /Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

1. Nama : IDUS
Tempat,tanggal lahir : Karawang, 25 Juni 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3215202503890004
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Dsn Pulowideng RT 004/RW 002 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Pulowideng Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar
digunakan sebagaimana mestinya.

Jayanegara 21 Mei 2021

Kepala Desa Jayanegara

NAWAWI
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 92 /Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

Nama : SITI NURASIAH

Tempat,tanggal lahir : Karawang, 16 Februari 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3215205602030002
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Dsn Pulowideng RT 003/RW 002 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Pulowideng Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan kepada yang bersangkutan Karena
KTP Sedang proses perubahan nama dari SITI NURASIYAH Menjadi SITI
NURASIAH.

Jayanegara 24 Mei 2021

Kepala Desa Jayanegara

NAWAWI
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT PENGANTAR
Nomor : 474/ 93 /Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

1. Nama : RIZKY FIRMANSYAH

Tempat,tanggal lahir : Karawang, 29 Juni 2003
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3215202906030002
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Dsn Pulowideng RT 003/RW 002 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Pulowideng Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar
digunakan sebagai salah satu persyaratan membuat KARTU TANDA PENCARI KERJA
(KARTU KUNING) .

Jayanegara 24 Mei 2021

Sekretaris Desa Jayanegara

ERVAN GUSTI PRASETYA

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT PENGANTAR
Nomor : 474/ 94 /Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

1. Nama : REZA PAUJAN KARIMA

Tempat,tanggal lahir : Karawang, 18 Juni 2003
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3215201806030001
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Dsn Pulowideng RT 003/RW 002 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Pulowideng Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar
digunakan sebagai salah satu persyaratan membuat KARTU TANDA PENCARI KERJA
(KARTU KUNING) .

Jayanegara 24 Mei 2021

Sekretaris Desa Jayanegara

ERVAN GUSTI PRASETYA

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT PENGANTAR
Nomor : 474/ 95 /Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Jayanegara,menerangkan bahwa ;

1. Nama : ALI AKBAR

Tempat,tanggal lahir : Karawang, 07 September 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3215200709020003
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Dsn Pulowideng RT 003/RW 002 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Pulomas Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar
digunakan sebagai salah satu persyaratan membuat KARTU TANDA PENCARI KERJA
(KARTU KUNING) .

Jayanegara 24 Mei 2021

Sekretaris Desa Jayanegara

ERVAN GUSTI PRASETYA

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT PENGANTAR
Nomor : 474/ 96 /Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

1. Nama : SITI NURASIAH

Tempat,tanggal lahir : Karawang, 16 Februari 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3215205602030002
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Dsn Pulowideng RT 003/RW 002 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Pulowideng Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar
digunakan sebagai salah satu persyaratan membuat KARTU TANDA PENCARI KERJA
(KARTU KUNING) .

Jayanegara 24 Mei 2021

Sekretaris Desa Jayanegara

ERVAN GUSTI PRASETYA

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT PENGANTAR
Nomor : 474/ 97 /Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Jayanegara,menerangkan bahwa ;

Nama : EVA NURJANAH

Tempat,tanggal lahir : Karawang, 08 Juli 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3215204807980003
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Dsn Pulohaur RT 001/RW 00 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Pulohaur Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar
digunakan sebagai salah satu persyaratan Perubahan Data pada akta kelahiran.

Jayanegara 24 Mei 2021

Sekretaris Desa Jayanegara

ERVAN GUSTI PRASETYA

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT PENGANTAR
Nomor : 474/ 104 /Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

1. Nama : JAJANG NURJAMAN

Tempat,tanggal lahir : Karawang, 02 Maret 2003
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3215200203030001
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Dsn Pulowideng RT 004/RW 002 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Pulowideng Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar
digunakan sebagai salah satu persyaratan membuat KARTU TANDA PENCARI KERJA
(KARTU KUNING).

Jayanegara 25 Mei 2021

Sekretaris Desa Jayanegara

ERVAN GUSTI PRASETYA

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/ 106 /Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

Nama : KAMAH
Tempat,tanggal lahir : Karawang, 15 Maret 1954
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3215204107650003
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Dsn Pulomas RT 005/RW 003 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Pulomas Kecamatan
Tempuran namun teradapat kesalahan penulisan nama yang Harusnya KAMAH
tercetak dengan KARMAH dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang
bersangkutan benar-benar berdomisili pada alamat di atas

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Jayanegara 25 Mei 2021

Sekretaris Desa Jayanegara

ERVAN GUSTI PRASETYA

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 120 /Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

Nama : UDIN BIN KELING

Tempat,tanggal lahir : Karawang, 06-09-1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3215200609800003
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dsn Ciketeng RT 007/RW 004 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Ciketeng Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Catatan :
1. KTP a/n UDIN BIN KELING Sedang dalam proses/dibuatkan

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Jayanegara 10 Juni 2021

Sekretaris Desa Jayanegara

ERVAN GUSTI PRASETYA

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng RT.004 RW.002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran
41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 125 /Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

Nama : RIDWAN
Tempat,tanggal lahir : Karawang, 10-11-1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3215201011910006
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dsn Ciketeng RT 008/RW 004 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Ciketeng Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Jayanegara 15 Juni 2021

Sekretaris Desa Jayanegara

ERVAN GUSTI PRASETYA A.Md I. Kom

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng RT.004 RW.002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 126 /Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

1. Nama : CECEP SUNARYA

Tempat,tanggal lahir : Karawang, 23-12-1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3215202312900002
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dsn Pulowideng RT 003/RW 002 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

2. Nama : IDA KOMALASARI

Tempat,tanggal lahir : Karawang, 01-01-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3215204101930007
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dsn Pulowideng RT 003/RW 002 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Desa kami,dan benar adanya
bahwa mereka adalah sepasang suami istri.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar
digunakan sebagaimana mestinya.
Jayanegara 21 Juni 2021
Kepala Desa Jayanegara
 NAWAWI

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng RT.004 RW.002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 127 /Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

Nama : ALWI MUBAROK

Tempat,tanggal lahir : Karawang, 11-05-1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3215201105960006
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dsn Ciketeng RT 008/RW 004 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Ciketeng Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Jayanegara 22 Juni 2021

Sekretaris Desa Jayanegara

ERVAN GUSTI PRASETYA A.Md I. Kom

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng RT.004 RW.002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/132/Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

Nama : KOMARIAH
Tempat,tanggal lahir : Karawang, 05 Agustus 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3215194508980005
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dsn Pulohaur RT 001/RW 001 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode Pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Ciketeng Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Jayanegara 25 Juni 2021

Sekretaris Desa Jayanegara

ERVAN GUSTI PRASETYA, A.Md, I.Kom

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/133/Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

1. Nama : ACIM
Tempat,tanggal lahir : Karawang, 07 Agustus 1957
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3215200708570005
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dsn Pulowideng RT 003/RW 002 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

2. Nama : ANYI
Tempat,tanggal lahir : Karawang, 05 Mei 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 32152045056800001
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dsn Pulowideng RT 003/RW 002 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Desa kami,dan benar adanya
bahwa mereka adalah sepasang suami istri.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar
digunakan sebagaimana mestinya.
Jayanegara, 25 Juni 2021
 Kepala Desa Jayanegara

NAWAWI

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT PENGANTAR
Nomor : 474/ 145 /Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

Nama : RAHMAT NURKODIR

Tempat,tanggal lahir : Karawang, 09-07-1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3215200907990002
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Dsn Ciketeng RT 008/RW 004 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Ciketeng Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar
digunakan sebagai salah satu persyaratan membuat KARTU TANDA PENCARI KERJA
(KARTU KUNING) .

Jayanegara 19 Juli 2021

Sekertaris Desa Jayanegara

ERVAN GUSTI P,Amd,.I.Kom

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 146 /Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

1. Nama : KARTA
Tempat,tanggal lahir : Karawang, 20 Mei 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3215202005820001
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Dsn Pulomas RT 005/RW 003 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Pulomas Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar
digunakan sebagaimana mestinya.

Jayanegara 20 Juli 2021

Sekretaris Desa Jayanegara

ERVAN GUSTI P,Amd,.I.Kom

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 147 /Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

Nama : CASMAN
Tempat,tanggal lahir : Karawang, 12-03-1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3215201203690001
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Dsn Ciketeng RT 007 RW 004 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Ciketeng Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar
digunakan sebagai salah satu persyaratan membuat “KARTU TANI”

Jayanegara 21 Juli 2021

Kepala Desa Jayanegara

NAWAWI
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/ 149 /Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

Nama : RASWAN
Tempat,tanggal lahir : Karawang, 06-05-1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3215201711570001
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Dsn Ciketeng RT 007 RW 004 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan “BUKAN” warga Dusun Ciketeng Kecamatan

Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
Telah pindah ke Alamat : Dusun Selang I RT.011 RW.003 Desa Ciwaringin Kec.
Lemahabang Kab. Karawang.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar
digunakan sebagaimana mestinya

Jayanegara 21 Juli 2021

Kepala Desa Jayanegara

NAWAWI
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 150 /ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

Nama : ODING SUPRIATNA

Tempat,tanggal lahir : Karawang, 17-10-1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3215201710990002
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Alamat : Dsn Pulohaur RT 001/RW 001 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Pulohaur Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Catatan :
1. KTP a/n ODING SUPRIATNA Sedang dalam proses/dibuatkan

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Jayanegara 28 Juli 2021

Sekretaris Desa Jayanegara

ERVAN GUSTI P,Amd,I.Kom

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 151 /ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

Nama : WAHYUDIN
Tempat,tanggal lahir : Karawang, 02-11-1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3215200205940001
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat : Dsn Pulomas RT 005/RW 003 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Pulomas Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Catatan :
1. Perubahan Status dalam KTP yang harusnya Cerai Mati,di KTP tertulis Menikah.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Jayanegara 28 Juli 2021

Sekretaris Desa Jayanegara

ERVAN GUSTI P,Amd,I.Kom

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 155 /ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

Nama : KARNITI
Tempat,tanggal lahir : Karawang, 15-10-2007
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3215205510070001
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Dsn Pulomas RT 006 RW 003 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Pulomas Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Catatan :
1. Pindah Faskes 1, Dari Faskes Lemahduhur Menjadi Faskes Tempuran.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Jayanegara 10 Agustus 2021

Kepala Desa Jayanegara

NAWAWI
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 156 /ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

Nama : KANIA SARI

Tempat,tanggal lahir : Karawang, 05-06-2014
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3215204506140001
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Dsn Pulomas RT 006 RW 003 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Pulomas Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Catatan :
1. Pindah Faskes 1, Dari Faskes Lemahduhur Menjadi Faskes Tempuran.
2. Perubahan Tanggal lahir yang Tertulis di Kartu KIS 06-05-2014 Diubah
menjadi 05-06-2014.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Jayanegara 10 Agustus 2021

Kepala Desa Jayanegara

NAWAWI
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 157 /ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

Nama : ROHAYATI BINTI OCIM

Tempat,tanggal lahir : Karawang, 05-11-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 2171014411820001
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Dsn Ciketeng RT 007 RW 004 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Pulomas Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Jayanegara 13 Agustus 2021

Kepala Desa Jayanegara

NAWAWI
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 158 /ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

Nama : HERU FIRMANSYAH

Tempat,tanggal lahir : Karawang, 10-09-1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3215201009840001
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Dsn Ciketeng RT 008 RW 004 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Ciketeng Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Jayanegara 13 Agustus 2021

Kepala Desa Jayanegara

NAWAWI
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 159 /ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

Nama : SARWAT
Tempat,tanggal lahir : Karawang, 17-06-1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3215201706830003
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Dsn Ciketeng RT 007 RW 004 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Ciketeng Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Jayanegara 13 Agustus 2021

Kepala Desa Jayanegara

NAWAWI
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 160 /ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

Nama : DEDI ISKANDAR

Tempat,tanggal lahir : Karawang, 17-08-1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3215010708750001
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Dsn Pulomas RT 005 RW 003 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Pulomas Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Jayanegara 13 Agustus 2021

Kepala Desa Jayanegara

NAWAWI
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jl. Raya Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (LPM)
Nomor : 474/ 161 /ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

Nama : HERU FIRMANSYAH

Tempat,tanggal lahir : Karawang, 10-09-1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3215201009840001
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Dsn Ciketeng RT 008 RW 004 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Benar pada saat ini mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Instansi/Lembaga : LPM Desa Jayanegara
Alamat Instansi/Lembaga : Dusun Pulowideng RT.004 RW.002
Desa Jayanegara Kec. Tempuran Kab Karawang
Provinsi Jawa Barat.

Demikian Surat Keterangan Domisili Instansi/Lembaga ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jayanegara 13 Agustus 2021

Tanda Tangan Ybs, KEPALA DESA JAYANEGARA
Ketua LPM Jayanegara

HERU FIRMANSYAH
NAWAWI
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN TEMPURAN
DESA JAYANEGARA
Jln. Singaperbangsa Dusun Pulowideng Rt.004/002 Desa Jayanegara Kec. Tempuran 41385
KARAWANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/ 165 /Ds/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jayanegara,menerangkan bahwa;

Nama : LI. WENJING

Tempat,tanggal lahir : Shandong, 15 Desember 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK :-
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dsn Ciketeng RT 008/RW 004 Desa Jayanegara
Kec.Tempuran Kab.Karawang Kode pos 41385

Menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Ciketeng Kecamatan
Tempuran dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan
benar-benar berdomisili pada alamat di atas.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar digunakan
sebagai salah satu syarat Vaksinasi.

Jayanegara 08 September 2021

Kepala Desa Jayanegara

NAWAWI