PEMERINTAH KOTA SERANG

KELURAHAN PIPITAN
KECAMATAN WALANTAKA
Jl. Ciruas-Petir Km 2 rt 04/02 Pipitan-WalantakaSerangBanten 42183

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/ 021 / Kel.1014/SKP/ IX/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Pipitan Kecamatan Walantaka Kota Serang
Provinsi Banten menerangkan bahwa :
1. Nama : RUSDI
2. Tempat, Tgl Lahir : Serang, 10-05-1995
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Status : Kawin
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Nama KK : RUSDI
9. No. KK : 3673030704190005
10. NIK : 3604121005950011
11. Alamat Pindah : Kampung/Link : Kp. Setu Rt.004/001
Desa/Kelurahan : Sukajaya
Kecamatan : Pontang
Kabupaten/Kota : Serang
Provinsi : Banten
PadaTanggal : 25 Sptember 2023
Alasan Pindah : Pindah Rumah
1. Pengikut : 1 Orang

Kelamin Status
No NAMA Umur Pend. No. KTP Ket
perkawinan

1 INDAH PERMATA p Kawin SLTP 3673034206980002 Istri

2
3
4
5 :
6

Mengetahui Pipitan, 25 September 2023

a.n Lurah Pipitan
Camat Kecamatan Walantaka
 PEMERINTAH KOTA SERANG
KELURAHAN PIPITAN
KECAMATAN WALANTAKA
Jl. Ciruas-Petir Km 2 rt 04/02 Pipitan-WalantakaSerangBanten 42183

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 36.73/ 020.009 /021/Kel.1014/SKP/ X/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Pipitan Kecamatan Walantaka Kota
Serang Provinsi Banten menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : MURNIYATI

2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Dilahirkan : Serang ,05-09-1999
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat asal : KP.Pipitan. Rt 006/002 Kelurahan Pipitan
Kec.Walantaka Kota Serang.
9. Nama KK : NURYANI
10. No. KK : 3604100512060025
11. NIK : 3604104509990246
12. Alamat Pindah : Kampung/Link : Rupit RT.00 RW.00
Desa/ Kel. : Negeri Agung
Kecamatan : Talang Padang
Kabupaten/Kota : Tanggamus
Provinsi : Lampung
PadaTanggal : 17-10-2022
Alasan Pindah : Pindah Tempat Tinggal
13. Pengikut : 1 Orang

Kelamin Status
No NAMA Umur perkaw Pend. No. KTP Ket
L P inan

Mengetahui; Pipitan, 17-10-2022

. Lurah Pipitan
Camat Walantaka

( …………………………. )
 PEMERINTAH KOTA SERANG
KELURAHAN PIPITAN
KECAMATAN WALANTAKA
Jl. Ciruas-Petir Km 2 rt 04/02 Pipitan-WalantakaSerangBanten 42183

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/ 037 /Kel.1013/SKP/ X / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Pipitan Kecamatan Walantaka Kota
Serang Provinsi Banten menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap : SUZANA
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Dilahirkan : Lampung, 09-11-1992
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan :-
Alamat asal : Komp.Puri Citra Blok G 2 No.8 Rt.033 Rw.006
Kelurahan Pipitan Kec.Walantaka Kota Serang.
8. Nama KK : SUAIDAH
9. No. KK : 3673030501160007
10. NIK : 360404491120363
11. Alamat Pindah : Kampung/Link : Andamui Masjid Rt.011/001
Desa/Kelurahan : Sukawana
Kecamatan : Curug
Kabupaten/Kota : Serang
Provinsi : Banten
PadaTanggal : 22 Oktober 2018
Alasan Pindah : Pindah Tempat Tinggal
12. Pengikut : Orang

Kelamin Status
No NAMA Umur Pend. No. KTP Ket
L P perkawinan
 Mengetahui; Pipitan, 22 Oktober 2018
Plt. Kepala Kelurahan Pipitan
Camat Walantaka

( …………………………. )

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin/Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat, Tgl Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Kewarganegaraan :
7. Agama :
8. Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya :

1.Data yang saya sampaikan kepada petugas Kantor Urusan Agama ( KUA ) Kecamatan Walantaka
Kota Serang, benar dan bias dipertanggung jawabkan kebenarannya. 2.Bahwa sampai dengan saat ini
saya belum pernah melangsungkan pernikahan dengan siapapun, baik resmi (tercatat di KUA )
maupun tidak tercatat.3. Bahwa saya bukan anggota TNI/POLRI yang masih aktif, jika dikemudian
hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan