PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN
Jl. Raya Ds. Kaliasin Benda Kode Pos 15631

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN/BORO UNTUK KAWIN

No : 424/01/SKP/Ds.Kls/X/2002

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kaliasin Kecamatan Sukamulya Kabupaten
Tanerang Provinsi Banten dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : DUMYATI
2. NIK : 3603272505730004
3. Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang, 25 Mei 1973
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Status Perkawinan : Belum Menikah
8. Kewarganegaraan : Indonesia
9. Tempat Tinggal : Kp. Sselon RT. 001/003 Desa Kaliasin Kec. Sukamulya
Kab. Tangerang-Banten
10. Alamat yang dituju : Dusun : Jatirejo
Desa/Kel : Tulungrejo
Kecamatan : Karangrejo
Kabupaten : Tulungagung
Provinsi : Jawa Timur
11. Keperluan : Melaksanakan Pernikahan
12. Bawaan : Paikain Secukupnya
13. Kendaraan :-
14. Berlaku mulai : 07 Oktober 2020 s/d 07 Januari 2021
15. Lain-lain/Pengikut :

Demikian surat kterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dipergunakan sebagaimana
mestinya juga untuk sebagai bahan pemeriksaan.

Kaliasin, 07 Oktober 2020

KEPALA DESA KALIASIN

H. D E D I