PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN KARANGTENGAH
DESA PULOSARI
Alamat : Jl. Nusa Indah RT 05 RW 01 Pulosari Karangtengah Demak 59561

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 186 / IV / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Pulosari Kecamatan Karangtengah
Kabupaten Demak, menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Sriyatun
Tempat/Tanggal Lahir : Pati, 30 Agustus 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
No. KTP : 3321057008590001
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Pulodari RT 05 RW 02 No. 20 Karangtengah Demak

Benar nama tersebut diatas pada saat ini membuka perusahaan/memiliki usaha
sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama Perusahaan : Klinik Pratama dr. Legowaspada

Jenis Usaha : Klinik Pratama
Alamat : Jl. Raya Buyaran No. 16 Karangtengah Demak
Status Tanah/Bangunan : Milik Sendiri

Demikian Surat Keterangan Domisili Usaha ini kami buat dengan sebenar-benarnya
untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Demak, 05 April 2021

Camat
Kecamatan Karangtengah Kepala Desa Pulosari

......................................... TAUFIKUR ROHMAN