SKTM

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
KECAMATAN KEDUNGGALAR
KANTOR KEPALA DESA KEDUNGGALAR
Jln. Slamet Riyadi 24 Kedunggalar Kode Pos 63254 Telp. 0351 673526
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No.: 422.1/ 805 /404.304.05/2019.
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :
1. Nama : SUPRIYADI
2. Tempat, tgl. lahir : NGAWI, 11-04-1983
4. Aga ma : ISLAM
5. Status perkawinan : KAWIN
6. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
7. Nomor KTP / NIK : 3521111104830006
8. Al amat : RT: 005, RW: 006, Dsn. : Plosorejo
Desa Kedunggalar, Kecamatan Kedunggalar
Kabupaten Ngawi, Jawa Timur.
Orang tersebut diatas adalah benar-benar berdomisili di : Dusun. Pulorejo Rt/03 Rw/08
Desa. Kedunggalar kecamatan. Kedunggalar Kab. Ngawi.
..………………………….keluarga kurang mampu…………………………..
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Permohonan keringanan biaya sekolah anaknya :
Nama : FARIS DION ERLANDA

Tempat, Tgl. Lahir : NGAWI, 31-12-2010
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Sekolah : SDN 5 KEDUNGGALAR
Kelas : II
NO. Induk :
Demikian surat keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya dan dapatnya dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kedunggalar, Tgl 02 Desember 2019

Orang Tua Siswa A.N Kepala Desa Kedunggalar
Kasi Pelayanan
SUPRIYADI WAHYU RIDHO. S


No.: 422.1/ 804 /404.304.05/2019.
1. Nama : KRISTIANI
2. Tempat, tgl. lahir : SRAGEN, 19-12-1978
4. Aga ma : ISLAM
6. Pekerjaan : WIRASWASTA
7. Nomor KTP / NIK : 3521115912780005
8. Al amat : RT: 005, RW: 008, Dsn. : Pulorejo
Nama : RAHMA FITRIYANI SYARIFUDIN

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kelas : III
NO. Induk :

Kasi Pelayanan
KRISTIANI WAHYU RIDHO. S


No.: 422.1/ 803 /404.304.05/2019.
1. Nama : KRISTIANI
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521115912780005
Nama : DWI SYARIFUDIN

Kelas : VI
NO. Induk :

Kasi Pelayanan
KRISTIANI WAHYU RIDHO. S


No.: 422.1/ /404.304.05/2019.
1. Nama : ………………………………………………..
2. Tempat, tgl. lahir : ………………………………………………..
4. Aga ma : ………………………………………………..
5. Status perkawinan : ………………………………………………..
6. Pekerjaan : ………………………………………………..
7. Nomor KTP / NIK : ………………………………………………..
8. Al amat : RT: , RW: , Dsn. :
Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk desa kami dan benar-benar :
………………………….keluarga kurang mampu…………………………..
Nama : ……………………………………..
Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………..
Sekolah : ……………………………………..
Kelas : ……………………………………..
NO. Induk : ……………………………………..
Demikian surat keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya dan dapatnya
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Orang Tua Siswa Kepala Desa Kedunggalar
……………………. JOKO WALUYO


No.: 422.1/ 676 /404.304.05/2019.
1. Nama : ANIS PRABOWO

4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 2171110406740002
8. Al amat : RT: 001, RW: 009, PERUM. T.P.I Blok C1 No.10
Desa. Tanjung Uncang, Kecamatan. Batu Aji
Kabupaten. Kota Batam, Kepulauan Riau
Nama : VEGA MARITZA ARNIS

Tempat, Tgl. Lahir : BATAM, 19-04-2012
Sekolah : SD AL AZHAR
Kelas : II
NO. Induk :

ANIS PRABOWO JOKO WALUYO


No.: 422.1/ 703 /404.304.05/2019.
1. Nama : MARIYATI
4. Aga ma : ISLAM
5. Status perkawinan : CERAI HIDUP
6. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
7. Nomor KTP / NIK : 3521116609070003
Nama : MUHAMAT WAHYU SETIAWAN

Kelas : II
NO. Induk :

Sekretaris Desa
MARIYATI RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 701 /404.304.05/2019.
1. Nama : EKO TRIYANTO

4. Aga ma : ISLAM
6. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
7. Nomor KTP / NIK : 3521111405720001
Nama : GUNTUR PUTRA PRATAMA

Kelas : II
NO. Induk :

Sekretaris Desa
EKO TRIYANTO RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 700 /404.304.05/2019.
1. Nama : SUKARMAN
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521111405720001
8. Al amat : RT: 005, RW: 002, Dsn. : Winong
Nama : ANINDIYA MARSYA TALITA SAPUTRI

Kelas : II
NO. Induk :

Sekretaris Desa
SUKARMAN RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 699 /404.304.05/2019.
1. Nama : SUKARMAN
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521111405720001
Nama : FAQHRIZKI DEWI JUNIARTI KARIMAN

Kelas : IV
NO. Induk :

Sekretaris Desa
SUKARMAN RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 698 /404.304.05/2019.
1. Nama : IWAN SETIAWAN

4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521112703780002
8. Al amat : RT: 007, RW: 004, Dsn. : Kaliwowo
Nama : VINATA LAURA ZINKY

Kelas : V
NO. Induk :

Sekretaris Desa
IWAN SETIAWAN RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 697 /404.304.05/2019.
1. Nama : EKO SUYONO

4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3522909770002
8. Al amat : RT: 001, RW: 004, Dsn. : Kedunggalar
Nama : PIPI EKA MUSTILAWATI

Sekolah : SMPN 1 KEDUNGGALAR
Kelas : VIII C
NO. Induk :

EKO SUYONO JOKO WALUYO


No.: 422.1/ 695 /404.304.05/2019.
1. Nama : HARJI MUNARTO

4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521111607570003
Nama : HANDOKO FITRA SONATA

Kelas : VII G
NO. Induk :

Sekretaris Desa
HARJI MUNARTO RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 694 /404.304.05/2019.
1. Nama : SUTAMI
4. Aga ma : ISLAM
6. Pekerjaan : PEDAGANG
7. Nomor KTP / NIK : 3521114108040001
Nama : JULAIHA EFENDI

Kelas : IX G
NO. Induk :

Sekretaris Desa
SUTAMI RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 693 /404.304.05/2019.
1. Nama : WINARNO
4. Aga ma : ISLAM
6. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
7. Nomor KTP / NIK : 3521110101700002
Nama : VIVI ANGRAINI WINTARI

Kelas : IX
NO. Induk :

Sekretaris Desa
WINARNO RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 692 /404.304.05/2019.
1. Nama : SUKUR
2. Tempat, tgl. lahir : PURBALINGGA, 17-03-1980
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3173011703800026
Nama : KURNIAWAN WIJAYA

Tempat, Tgl. Lahir : JAKARTA, 25-07-2006
Kelas : VII E
NO. Induk :

Sekretaris Desa
SUKUR RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 691 /404.304.05/2019.
1. Nama : SOLIKAN
2. Tempat, tgl. lahir : LAMONGAN, 04-02-1977
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 6402150402770002
8. Al amat : RT: 010, RW: 001, Dsn. : Durenan
Nama : MUHAMMAD SEPTIAN WAHYUDI

Tempat, Tgl. Lahir : LAMONGAN, 03-09-2007
Kelas : VII
NO. Induk :

Sekretaris Desa
SOLIKAN RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 680 /404.304.05/2019.
1. Nama : HERIADI
2. Tempat, tgl. lahir : MOJOKERTO, 15-04-2011
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3516141501820001
8. Al amat : RT: 034, RW: 008, Dsn.Gembongan Wetan
Desa. Gembongan, Kecamatan. Gedeg
Kabupaten. Mojokerto, Jawa Timur.
Orang tersebut diatas adalah benar-benar berdomisili di : Dusun. Plosorejo Rt/008 Rw/006
Nama : ALFIN PUTRA ERI WIJAYA

Tempat, Tgl. Lahir : MOJOKERTO, 02-04-2011
Sekolah : SDN KEDUNGGALAR 5
Kelas : IV
NO. Induk :

HERIADI JOKO WALUYO


No.: 422.1/ 671 /404.304.05/2019.
1. Nama : SRI MEGAYANI

4. Aga ma : ISLAM
6. Pekerjaan : PETANI
7. Nomor KTP / NIK : 3521114106920002
Nama : JERRIKO RHARDIKA RICHLEF

Sekolah : SDN GEMARANG 3
Kelas : IV
NO. Induk :

Kasi Pemerintahan
SRI MEGAYANI WAWAN SG


No.: 422.1/ /404.304.05/2019.
1. Nama : MUNDOPAR
2. Tempat, tgl. lahir : LAMONGAN,16-10-1963
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3624091610630002
8. Al amat : RT: 001, RW: 001, Dsn.Manyar
Desa.Manyar, Kecamatan.Sekaran
Kabupaten. Lamongan, Jawa Timur.
Nama : KARTIKA MUFARIHAN

Tempat, Tgl. Lahir : LAMONGAN,04-09-2012
Kelas : I
NO. Induk :
Kedunggalar, Tgl 29 November 2019

MUNDOPAR JOKO WALUYO


No.: 422.1/ /404.304.05/2019.
1. Nama : MUNDOPAR
2. Tempat, tgl. lahir : LAMONGAN,16-10-1963
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3624091610630002
8. Al amat : RT: 001, RW: 001, Dsn.Manyar
Desa.Manyar, Kecamatan.Sekaran
Kabupaten. Lamongan, Jawa Timur.
Nama : AFIDATUN NU’MAH

Tempat, Tgl. Lahir : LAMONGAN,03-10-2007
Kelas : VI
NO. Induk :

MUNDOPAR JOKO WALUYO


No.: 422.1/ 646 /404.304.05/2019.
1. Nama : ALCHOLIS MASKUN

4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521112505720004
Nama : ALI SODIKIN

Kelas : V
NO. Induk :

Sekretaris Desa
ALCHOLIS MASKUN RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 636 /404.304.05/2019.
1. Nama : SUWARDI
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521111701130002
Nama : MUHAMMAD IHSAN NUR ILHAM

Kelas : I
NO. Induk :

SUWARDI JOKO WALUYO


No.: 422.1/ 613 /404.304.05/2019.
1. Nama : ENDAH APRIANIK

4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3175024404791002
Nama : ADINDA SAUSAN ZAHRA ACHMAD

Tempat, Tgl. Lahir : JAKARTA, 18-07-2012
Kelas : I
No. Induk :

ENDAH APRIANIK JOKO WALUYO


No.: 422.1/ 612 /404.304.05/2019.
1. Nama : ENDAH APRIANIK

4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3175024404791002
Nama : ADITYA MAULANA ACHMAD

Kelas : V
No. Induk :

ENDAH APRIANIK JOKO WALUYO


No.: 422.1/ 624 /404.304.05/2019.
1. Nama : MAULAN
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521112003730003
Nama : ADINDA BUNGA MELANI PUTRI

Sekolah : SD KEDUNGGALAR 4
Kelas : VI
No. Induk :

Kasi Pemerintahan
MAULAN WAWAN SG
.

No.: 422.1/ 623 /404.304.05/2019.
1. Nama : WARTO
2. Tempat, tgl. lahir : PEMALANG, 02-09-1977
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3327061702090002
Nama : SURYA MATOWIJAYA

Tempat, Tgl. Lahir : PEMALANG, 17-02-2009
Kelas : I
NISN : 0094888676

Kasi Pemerintahan
WARTO WAWAN SG

No.: 422.1/ 611 /404.304.05/2019.
1. Nama : WIWIN SEPTIANI

2. Tempat, tgl. lahir : MINAS, 06-09-1989
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521114609890005
8. Al amat : RT: 001, RW: 005, Dsn. : Urung-urung
Nama : KHOIRUL NAUF WINDANIS

Kelas : I
No. Induk :

Kasi Pelayanan
WIWIN SEPTIANI WAHYU RIDHO S


No.: 422.1/ 611 /404.304.05/2019.
1. Nama : WIWIN SEPTIANI

2. Tempat, tgl. lahir : MINAS, 06-09-1989
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521114609890005
8. Al amat : RT: 001, RW: 005, Dsn. : Urung-urung
Nama : KHOIRUL NAUF WINDANIS

Kelas : I
No. Induk :

Kasi Pelayanan
WIWIN SEPTIANI WAHYU RIDHO S


No.: 422.1/ 488 /404.304.05/2019.
1. Nama : MURYATI
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521114604720001
Nama : DEA MUNTAHANIFAH ISNAINI ARI MURTI

Sekolah : MAN 1 NGAWI
Kelas : X / MIA V
No. Induk :
Kepala Desa Kedunggalar

Orang Tua Siswa
Kedunggalar, Tgl 08 Oktober 2019
JOKO WALUYO
MURYATI

No.: 422.1/ 486 /404.304.05/2019.
1. Nama : NURSANTO
2. Tempat, tgl. lahir : KENDAL, 12-06-1975
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3603201206750009
Nama : AFINO ADI NUGRAHA

Tempat, Tgl. Lahir : TANGERANG, 26-12-2009
Sekolah : MI AL FAJAR
Kelas : IV
No. Induk : 111235210041160669
A.N Kepala Desa Kedunggalar
Orang Tua Siswa Sekretaris Desa
NURSANTO RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 482 /404.304.05/2019.
1. Nama : SUPARNO
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521111407690003
Nama : ARISTI YANUAR PRATIWI

Kelas : I
No. Induk : 111235210041190726
SUPARNO RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 483 /404.304.05/2019.
1. Nama : MARLAN
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 142071608800004
Nama : ABDUL MARCELITAMA

Tempat, Tgl. Lahir : BUKIT LIPAI, 01-03-2010
Kelas : IV
No. Induk : 111235210041160688
MARLAN RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 481 /404.304.05/2019.
1. Nama : SURATMI
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521116607880002
Nama : ANINDA SYAFIRA JASKHIYA

Kelas : V
No. Induk : 111235210041150653
SURATMI RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 480 /404.304.05/2019.
1. Nama : WIDARTI
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521115402830001
Nama : ALWIGI ITSNAINI KHAMSI

Kelas : V
No. Induk : 111235210041150652
WIDARTI RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 494 /404.304.05/2019.
1. Nama : SUYADI
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521112311600001
Nama : ROHMAT MUTHOK RONA AMIN

Tempat, Tgl. Lahir : BOJONEGORO, 28-12-2005
Sekolah : MTSN 6 NGAWI
Kelas : VIII
NISN :
Kedunggalar, Tgl 26 September 2019
SUYADI RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 493 /404.304.05/2019.
1. Nama : TUMI
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521117006660019
Nama : ANNISA TRIA AGUSTINA

Kelas : VII
NISN :
Orang Tua Siswa
TUMI JOKO WALUYO


No.: 422.1/ 484 /404.304.05/2019.
1. Nama : KADIRIN
4. Aga ma : ISLAM
6. Pekerjaan : BURUH TANI
7. Nomor KTP / NIK : 3521170102820006
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Permohonan pengajuan progam indonesia pintar
anaknya :
Nama : MEYKA ALAN PRATAMA

Kelas : VIII
NISN : 0121559979
KADIRIN RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 483 /404.304.05/2019.
1. Nama : SUYATNO
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521112606060004
Nama : ABDUL RAHMAN HAKIM

Kelas : VII
NISN : 0121559979
SUYATNO RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 472 /404.304.05/2019.
1. Nama : WARTAS SULISTYO

4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521110701750002
Nama : AHMAD SAIFUL ROHMAN

Kelas : VII
A.n Kepala Desa Kedunggalar
WARTAS SULISTYO RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 469 /404.304.05/2019.
1. Nama : SUTARNO
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521112312720002
8. Al amat : RT: 006, RW: 001, Dsn. : DURENAN
Nama : CANDRA PUTRA PRASETYO

Tempat, Tgl. Lahir : NGAWI, 16/12/2004
NISN : 0046733955

A.n Kepala Desa Kedunggalar
Orang Tua Siswa Kasi Pemerintahan
SUTARNO WAWAN SG

No.: 422.1/ 422 /404.304.05/2019.
1. Nama : SULUNG KARYANTO

4. Aga ma : ISLAM
6. Pekerjaan : TUKANG KAYU
7. Nomor KTP / NIK : 3521111206710003
Nama : YASINTA WIDIA SHOLA

Sekolah : SMK PSM KEDUNGGALAR
Kelas/jurusan : 11/MULTIMEDIA
NISN : 0027291261
Kedunggalar, Tgl 22 Agustus 2019

SULUNG KARYANTO RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 422 /404.304.05/2019.
1. Nama : SULUNG KARYANTO

4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521111206710003
Nama : YASINTA WIDIA SHOLA

NISN : 0022398598

KADIYANTO RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 421 /404.304.05/2019.
1. Nama : KADIYANTO
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521113007610003
Nama : RIFA DWI ALVIANTI

Kelas/jurusan : 12/AKUTANSI
NISN : 0022398598

KADIYANTO RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 419 /404.304.05/2019.
1. Nama : SUMINI
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521117003790001
Nama : DIANI NUR ANNISA

NISN : 0016193839

SUMINI RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 418 /404.304.05/2019.
1. Nama : DWI ASTUTIK

4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521117001860005
Nama : CICI DESINTA

Kelas/jurusan : 10/AKUTANSI
NISN : 0036207903

DWI ASTUTIK RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 422.1/ 414 /404.304.05/2019.
1. Nama : SUTIANINGSIH
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521104506700010
Nama : NURI IRA RUKMANA

Kelas/jurusan : 10/PEMASARAN
NISN : 003-890-5602

Orang Tua Siswa
SUTIANINGSIH JOKO WALUYO


No.: 422.1/ 413 /404.304.05/2019.
1. Nama : SETIOWATI
2. Tempat, tgl. lahir : BANDUNG, 02-07-1965
4. Aga ma : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521114207650004
Nama : INTAN NURAINI

Kelas/jurusan : 11
NISN : 003-560-9891

Orang Tua Siswa
SETIOWATI JOKO WALUYO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : SUPARNO
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521111811720002
8. Alamat : RT: 002, RW: 005, Dsn. : Urung-Urung
Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk desa kami dan benar-benar
keluarga kurang mampu, dan tidak memiliki KPS.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : permohonan keringanan biaya sekolah

anaknya :
Nama : PUTRI TIKA ARUM PANGESTU

Siswa/Mahasiswa : MI AL FAJAR
Kelas/Jurusan : IV
No.Induk : 662
NISN : ………..
Berlaku dari tanggal diberikan s/d : ---
Demikian surat keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya dan
dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kedunggalar, tgl. 30 Nopember 2018

Kasi Pemerintahan
SUPARNO WAWAN SG

No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : SUPARNO
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521111811720002
8. Alamat : RT: 002, RW: 005, Dsn. : Urung-Urung

anaknya :
Nama : PUTRA BAGAS PANGESTU

Kelas/Jurusan : IV
No.Induk : 661
NISN : ………..

Kasi Pemerintahan
SUPARNO WAWAN SG

No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : WAWAN PUJIANTO

4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521110201910004
8. Alamat : RT: 003, RW: 003, Dsn. : KEDUNGGALAR

anaknya :
Nama : MUHAMMAD KHOIRUL AZAM

Kelas/Jurusan : III
No.Induk : 111235210041160679
NISN : ………..

SEKRETARIS DESA
WAWAN PUJIANTO RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : SUGITO
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521111708700002

anaknya :
Nama : REVALDO RAHMAD EFENDI

Kelas/Jurusan : V
No.Induk : 111235210041140643
NISN : 0087 167446

SEKRETARIS DESA
SUGITO RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : CANDRA ANDIKA KURNIAWAN

2. Tempat, tgl. lahir : JOMBANG, 24-03-1990
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3517082403900001
8. A l a m a t : RT: 001, RW: 003, Dsn. : KEDUNGGALAR


anaknya :
Nama : NICHOLAS SEPTIAN CHANDRATAMA

Kelas/Jurusan : I
No.Induk : 6071
NISN : 1112-3521-0041-1807-13

SEKRETARIS DESA
RISMAWAN ANDRIANTO
CANDRA ANDIKA KURNIAWAN

No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : SUWARTONO
2. Tempat, tgl. lahir : GROBOGAN, 04-09-1989
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521110409890005

anaknya :
Nama : DHINA ZULFA SHANTIKA

Kelas/Jurusan : II
No.Induk : 70687
NISN : ………………..

Kasi Pemerintahan
SUWARTONO WAWAN SG.


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : AMIR SYARIFUDIN

2. Tempat, tgl. lahir : NGANJUK, 15-06-1973
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521111506730010
8. Alamat : RT: 005, RW: 006, Dsn. : PLOSOREJO

anaknya :
Nama : EKA KRISTIAN SYARIFUDIN

Tempat, Tgl. Lahir : SRAGEN, 22-09-2002
Siswa/Mahasiswa : MTs Darussalam
Kelas/Jurusan : IX
No.Induk : 1253
NISN : 002 290 5665

Kasi Pemerintahan
AMIR SYARIFUDIN WAWAN SG.


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : KHOLIB
2. Tempat, tgl. lahir : TANGERANG, 01-01-1977
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521110101770006
8. Alamat : RT: 005, RW: 008, Dsn. : PULOREJO

anaknya :
Nama : RISKI FAJAR ARIANTO

Kelas/Jurusan : IX
No.Induk : 1259
NISN : 003 497 3685

Kasi Pemerintahan
KHOLIB WAWAN SG.


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : SABANG HARTANI

2. Tempat, tgl. lahir : PALANGKARAYA, 08-09-1971
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521110809710003

anaknya :
Nama : ARISKI HARTANI

Kelas/Jurusan : IX
No.Induk : 1248
NISN : 000 689 2171

Kasi Pemerintahan
SABANG HARTANI WAWAN SG.


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : SUWARTONO
2. Tempat, tgl. lahir : GROBOGAN, 04-09-1989
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521110409890005

anaknya :
Nama : DHINA ZULFA SHANTIKA

Kelas/Jurusan : II
No.Induk : 70687
NISN : ………………..


Kasi Pemerintahan
SUWARTONO WAWAN SG.


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : PURYADI
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521111005730008

anaknya :
Nama : EKHA BANGKIT RAMADHANIANTO

Siswa/Mahasiswa : MTs DARUSAALAM
Kelas/Jurusan : VIII A
No.Induk : 1297
NISN : ………………..


Kasi Pemerintahan
PURYADI WAWAN SG.


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : DIDIK SUPRIHATIN

4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521160511910003
8. Alamat : RT: 002, RW: 002, Dsn. : WINONG

anaknya :
Nama : RASYA ALVINO PRADIKA

Siswa/Mahasiswa : MI FIE SABILIL MUTTAQIEN
Kelas/Jurusan : I
No.Induk : 1488
NISN : ………………..

Kasi Pemerintahan
DIDIK SUPRIHATIN WAWAN SG


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : RUDI WAHYU SUSILO

2. Tempat, tgl. lahir : MADIUN,09-09-1981
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521110909810002

anaknya :
Nama : M. RIZFA RULI KURNIAWAN

Siswa/Mahasiswa : MTsN 6 Ngawi
Kelas/Jurusan : I
No.Induk : ……………
NISN : 006 890 2060

SEKRETARIS DESA
RUDI WAHYU SUSILO RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : SUGIANTO
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 35211107770005

anaknya :
Nama : VICKA AYU PRADITA

Kelas/Jurusan : III
No.Induk : 111235210041160683
NISN : ………………..

SEKRETARIS DESA
SUGIANTO RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : PURNOMO
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521113006630026
keluarga kurang mampu.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Pengajuan bea siswa anaknya,
Nama : NAFHAHISYA RAMA DHANIA

Siswa : MI FIE SABILIL MUTTAQIEN
Kelas : II
No.Induk : 1474
NISN : ……………………………………………………
Orang Tua Kepala Desa Kedunggalar
MUSTODADI JOKO WALUYO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : SIRAN
2. Tempat, tgl. lahir : NGAWI, 25 JUNI 1972
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521112506720002

anaknya :
Nama : REFA DWI OKTAFIANA

Kelas/Jurusan : V
No.Induk : 1433
NISN : ………………..

Sekretaris Desa
SIRAN RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : OKTA MARIDIANA

2. Tempat, tgl. lahir : TEGAL, 09-10-1982
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521110910820004

anaknya :
Nama : DHEA SALMA AZZAHRA

Kelas/Jurusan : III
No.Induk : 1455
NISN : ………………..

Sekretaris Desa
OKTA MARIDIANA RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : NUR SALIM

4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521111304700004

anaknya :
Nama : ADAM WISHNU SETIA NUR PUTRA

Kelas/Jurusan : VI
No.Induk : 30619
NISN : ………………..
NUR SALIM JOKO WALUYO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : IBNU MUJI RAHARJO

2. Tempat, tgl. lahir : JAMBI, 09-02-1993
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521110902930001

anaknya :
Nama : YUSUF AL BAIHAQI
Kelas/Jurusan : VI
No.Induk :
NISN : ………………..

Kasi Pemerintahan
IBNU MUJI RAHARJO WAWAN SG.


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : SAMINO
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521111606600003
anaknya :
Nama : ERISA RADISTY NINGTIAS

Kelas/Jurusan : I
No.Induk : 80707
NISN : ………………..

Kasi Pemerintahan
SAMINO WAWAN SG.


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : NUR KOMARI

2. Tempat, tgl. lahir : MADIUN, 07-07-1974
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521110707740003
anaknya :
Nama : RIZZKY RAMA DHANI PUTRI

Siswa/Mahasiswa : MI DARUSSALAM
Kelas/Jurusan : IV
No.Induk : 534
NISN : ………………..

Kasi Pemerintahan
NUR KOMARI WAWAN SG.


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : SURADI
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 35211206630005

anaknya :
Nama : FAJRUM KHOIRUNISA

Siswa/Mahasiswa : MI Darussalam Kedunggalar
Kelas/Jurusan : II A
No.Induk : ………………………………
NISN : ………………………………
Orang Tua Siswa a.n Kepala Desa Kedunggalar

Sekretaris Desa
SURADI RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : KATENO
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521111707810004
8. Alamat : RT: 008, RW: 004, Dsn. : KALIWOWO

anaknya :
Nama : JHON DAVIT KRISHANDOKO

Siswa/Mahasiswa : MTsN 6 NGAWI
Kelas/Jurusan : VII/C
No.Induk : 2503
NISN : 006 265 0022

Kasi Pemerintahan
KATENO WAWAN SRI GUNAWAN


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : MARDI
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521111103650001
8. Alamat : RT: 003, RW: 005, Dsn. : URUNG-URUNG

anaknya :
Nama : MUHAMAD SEPTIAN

Tempat, Tgl. Lahir : BEKASI, 10-09-2005
Siswa/Mahasiswa : MTsN 6 NGAWI
Kelas/Jurusan : VII/A
No.Induk : 2549
NISN : 005 890 1147

Kasi Pemerintahan
MARDI WAWAN SRI GUNAWAN


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : SUPARJO
2. Tempat, tgl. lahir : KULONPROGO, 01-09-1968
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3401090109680001
8. A l a m a t : RT: 004, RW: 008, Dsn. : PULOREJO

anaknya :
Nama : AL LUNA PUTRI

Siswa/Mahasiswa : MTsN Kedunggalar
Kelas/Jurusan : IX E
No.Induk : 15323
NISN : 004 259 0100

Kasi Pemerintahan
SUPARJO WAWAN SRI GUNAWAN


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : HARI MULYONO

4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521111201720003
8. A l a m a t : RT: 005, RW: 007, Dsn. : PLOSOREJO

anaknya :
Nama : DEA MUNTAHANIFAH ISNAINI ARI MURTI

Kelas/Jurusan : IX H
No.Induk : 15292
NISN : 004 025 1709

Kasi Pemerintahan
HARI MULYONO WAWAN SRI GUNAWAN


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. N a m a : SUPRIYADI
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521113112650044
8. Alamat : RT: 005, RW: 005, Dsn. : URUNG-URUNG

anaknya :
Nama : RIDHO AFRIYANTO

No.Induk : 15352
NISN : ………………….

Kasi Pemerintahan
SUPRIYADI WAWAN SRI GUNAWAN


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.

1. Nama : SUCIPTO
2. Tempat, tgl. lahir : KLATEN, 15-02-1973
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521111502730001

anaknya :
Nama : KHANZA LUTHFIA ZAHRA

Tempat, Tgl. Lahir : BEKASI, 18-10-2003
Kelas/Jurusan : IX B
No.Induk : 15226
NISN : 003 7731 356

SEKRETARIS DESA
SUCIPTO RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.

1. Nama : JOKO PURWANTO
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521112603760003

anaknya :
Nama : ERVINA DHEA DEVY SAPUTRI

Kelas/Jurusan : …………….
No.Induk : ……………..
NISN : ……………………………….
JOKO PURWANTO JOKO WALUYO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : KUSNUDIN
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521110407740002

anaknya :
Nama : INDI KUSTIA AGUSTINA

Kelas/Jurusan : VII
No.Induk : 0607
NISN : 006 8896 657

Sekretaris Desa
KUSNUDIN RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : REBO
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521111404680002

familinya :
Nama : YUDI ERLAMBANG

Tempat, Tgl. Lahir : Sragen, 02-11-2004
Kelas/Jurusan : VIII B
No.Induk : 2541
NISN : 004 8713 451

Sekretaris Desa
REBO RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : KUSMIRAH
4. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : PNS
7. Nomor KTP / NIK : 3521117105720001

familinya :
Nama : GINTAR RAMADAN SUCIPTA

Tempat, Tgl. Lahir : Bandung, 20-11-2003
Kelas/Jurusan : IX I
No.Induk : 15485
NISN : 003 6170 293
Wali Siswa a.n Kepala Desa Kedunggalar

Sekretaris Desa
KUSMIRAH RISMAWAN ANDRIANTO

No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : SUKARDI
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521111708720004
8. Alamat : RT: 006, RW: 008, Dsn. : Pulorejo

anaknya :
Nama : ALVI NUR DIANA

No.Induk : 15360
NISN : 004 890 5591

Sekretaris Desa
SUKARDI RISMAWAN ANDRIANTO

No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : LULUK SUMARSIH

4. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : -
7. Nomor KTP / NIK : 3172024105790019

anaknya :
Nama : LISA MAHARANI

Kelas/Jurusan : VII B
No.Induk : 0047
NISN : 0061008156

Sekretaris Desa
LULUK SUMARSIH RISMAWAN ANDRIANTO

No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : BOYADI
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 35211410207800004
8. Alamat : RT: 005, RW: 003, Dsn. : Kedunggalar

anaknya :
Nama : RHENATA SEPTIANI

Kelas/Jurusan : VII F
No.Induk : 0198
NISN : 0062253656

Sekretaris Desa
BOYADI RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : ISMANTO
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521112001670001
8. Alamat : RT: 008, RW: 004, Dsn. : Kaliwowo

anaknya :
Nama : DIAS HASTA EGI PRATAMA

Kelas/Jurusan : VII F
No.Induk : 0205
NISN : 1010 5090 9012

Sekretaris Desa
ISMANTO RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : RAMINO
2. Tempat, tgl. lahir : GUNUNGKIDUL, 10-09-1979
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521113009790001

anaknya :
Nama : BAYU SEPTA

Kelas/Jurusan : IX C
No.Induk : 15311
NISN : 003 664 1503

Sekretaris Desa
SUKARMIANTO RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : SUYATMI
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521116101760002

anaknya :
Nama : AAD FARIN PRANANTO

Kelas/Jurusan : VII B
No.Induk : 0054
NISN : 0066137606

Sekretaris Desa
SUYATMI RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : SUKARMIANTO
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3175021010650027

anaknya :
Nama : MARLINDA DWI PRASTIKA

Kelas/Jurusan : VIII D
No.Induk : 15678
NISN : 005 862 5507

Sekretaris Desa
SUKARMIANTO RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : SUJIONO
2. Tempat, tgl. lahir : MADIUN, 05-08-1960
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521110508600003

anaknya :
Nama : LINA KARTIKA SARI

Kelas/Jurusan : IX D
No.Induk : 15466
NISN : 003 386 7969

Sekretaris Desa
SUJIONO RISMAWAN ANDRIANTO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : HANAFI
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 35211124041970

anaknya :
Nama : HAFIZ ARYA ARDIKA SUSANTO

Kelas/Jurusan : VII E
No.Induk : …………….
NISN : 006-654-7970

Kasi Pemerintahan
HANAFI WAWAN SRI GUNAWAN


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : SUTRISNO
2. Tempat, tgl. lahir : TEGAL, 14-05-1976
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521111405760003

anaknya :
Nama : IKHWAN BAGUS SETIAWAN

Kelas/Jurusan : VIII C
No.Induk : 15727
NISN : 005-420-1700

Kasi Pemerintahan
SUTRISNO WAWAN SRI GUNAWAN


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : DARYONO
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521110606780003
8. Alamat : RT: 003, RW: 007, Dsn. : Plosorejo

anaknya :
Nama : DEVA AGUSTIAN PRATAMA

Kelas/Jurusan : VIII A
No.Induk : 15518
NISN : 004-972-6926

Kasi Pemerintahan
DARYONO WAWAN SRI GUNAWAN


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : ADI SUWARNO

4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521113112540005

anaknya :
Nama : TUTUT WIJAYANTI

Siswa/Mahasiswa : M A N PARON
Kelas/Jurusan : XII/ IPS 1
No.Induk : …………………………………………….
NISN : …………………………………………….
Kedunggalar, tgl. 22 Oktober 2018

Kasi Pemerintahan
ADI SUWARNO WAWAN SG.


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : GIMAN
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521110110650005

anaknya :
Nama : ANGGID WIDIYO NUGROHO

Siswa/Mahasiswa : M A N PARON
Kelas/Jurusan : XII/ iiK
No.Induk : …………………………………………….
NISN : …………………………………………….

Kasi Pemerintahan
GIMAN WAWAN SG.


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. N a m a : ……………………………………………………
2. Tempat, tgl. lahir : ……………………………………………………
4. A g a m a : ……………………………………………………
5. Status perkawinan : ……………………………………………………
6. Pekerjaan : ……………………………………………………
7. Nomor KTP / NIK : ……………………………………………………
8. A l a m a t : RT: …….., RW: ……., Dsn. : ……………………..
keluarga kurangmampu, dan tidak memiliki KPS.

anaknya :
Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Siswa : ……………………………………………………
Kelas/Jurusan : ……………………………………………………
No.Induk Sekolah : ……………………………………………
NISN : …………………………………………….
Kedunggalar, tgl. ………………. 2018

________________________ JOKO WALUYO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : WIWIK WIDAYATI

4. Agama : ISLAM
5. Status perkawinan : CERAI MATI
7. Nomor KTP / NIK : 3521115407800002

anaknya :
Nama : QOMARIATUL FAJARIA

Siswa : MIN DARUSSALAM
Kelas/Jurusan : ……………………………………………
No.Induk Sekolah : ……………………………………………
NISN : …………………………………………….

Kasi Pemerintahan
WIWIK WIDAYATI WAWAN SG


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : MUKLAS
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521112404770001

anaknya :
Nama : AGRELLIA DIVA ARVINA PUTRI

Siswa : SMA Negeri1, Ngawi
Kelas/Jurusan : 1 / IPA 1
No.Induk Sekolah : ……………………………………………
NISN : …………………………………………….
Kedunggalar, tgl. 01 Agustus 2018
MUKLAS JOKO WALUYO


No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : MUHADI
2. Tempat, tgl. lahir : LAKI-LAKI
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521110110660004
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : persyaratan pendaftaran beasiswa

anaknya :
Nama : RETTA TRI APRILLIA

Siswa : SMK Farmasi Al Islam,Paron, Ngawi
Kelas/Jurusan : Apoteker
No.Induk Sekolah : ……………………………………………
NISN : ………………………………………….
Kedunggalar, tgl. 12 Juni 2018
JOKO WALUYO

No.: 441.6/ /404.304.05/2018.
1. Nama : ARIK SETIAWAN

3. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 352111061280 0006
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : persyaratan pengajuan bantuan BMM,

anaknya :
Nama : REYVADILA AULIA AZZAHRA

Siswa : SMPIT HARRUM, GRUDO
Kelas/Jurusan : VII
No.Induk Sekolah : ……………………………………………
NISN : ………………………………………….
Kedunggalar, tgl. 17 Mei 2018

JOKO WALUYO


No.: 441.6/ /404.308.05/2018.
1. Nama : REBI
3. Jenis kelamin : PEREMPUAN
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521115501640002
keluarga tidak mampu, dan tidak memiliki KPS.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : persyaratan mendaftar Bidik Misi,

anaknya :
Nama : DEWI MAHARANI

Siswa : MAN PARON NGAWI
Kelas/Jurusan : KEAGAMAAN
No.Induk Sekolah : ………………………….
NISN : ………………………….

JOKO WALUYO

SURAT KETERANGAN
No.: 441.6/ /404.308.05/2017.
1. Nama : SUROSO
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521110608630002
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : persyaratan mendaftar Bidik Misi,

anaknya :
Nama : SUTARNI NINGTYAS

Siswa : SMKN 1 NGAWI
Kelas/Jurusan : ………………………….
No.Induk Sekolah : ………………………….
NISN : ………………………….
Kedunggalar, tgl. 07 Maret 2017
JOKO WALUYO


No.: 441.6/ /404.306.05/ VIII /2014.
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kedunggalar, Kecamatan

Kedunggalar, Kabupaten Ngawi, Propinsi Jawa Timur, menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : ARUM BEKTI PERTIWI

Tempat, tgl. lahir : NGAWI, 01 JULI 1994
Alamat : Jln. HOS Cokroaminoto 2B,
RT: 002, RW: 004, Dusun Plosorejo
Mahasiswa tersebut anak dari :
Nama : KADI
Tempat, tgl. lahir : NGAWI, 19 JANUARI 1965
Alamat : Jln. HOS Cokroaminoto 2B,
RT: 002, RW: 004, Dusun Plosorejo
Menurut Surat Keterangan dari Ketua RT: 06 RW: 07 Dusun Plosorejo Desa
Kedunggalar Kecamatan Kedunggalar Kabupaten Ngawi dan berdasarkan data-data yang
ada pada kami, orang tersebut adalah termasuk kategori keluarga :
----------------------- TIDAK MAMPU ----------------------------------
Demikian surat keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya, harap yang
berwenang menjadi maklum adanya

JOKO WALUYO

SURAT KETERANGAN
No.: 441.6/ /404.308.05/ III /2014.
1. Nama : HARIJANTO
2. Tempat, tgl. lahir : BANGKALAN, 13-03-1965
4. Agama : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 352111 130365 0003
8. Alamat : RT: 002, RW: 004, Dsn. : KALIWOWO
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : permohonan bebas beaya pendaftaran

kuliah /kuliah anaknya :
Nama : AGOESTIN KUSUMA

Tempat, Tgl. Lahir : PAMEKASAN, 22-08-1996
Siswa : SMA NEGERI 1 NGAWI
Kelas/Jurusan : XII/IPA 6
No.Induk Sekolah : 7797
NISN : 9962508402
Ditujukan : Kepada Yth. : Sdr. Rektor Universitas Sebelas Maret Surakarta,

Jawa Tengah
Berlaku dari tanggal diberikan s/d : 03 Juli 2014
Kedunggalar, tgl. 03-03-2014
Pemohon Kepala Desa Kedunggalar

Orang Tua Siswa
HARIJANTO JOKO WALUYO
Mengetahui
Camat : Kedunggalar

SURAT KETERANGAN
No.: 441.6/ /404.306.05/ VIII/2014.
Nama : ENDANG KURNIAWATI

Tempat, tgl. lahir : NGAWI, 23 JUNI 1996
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Sekolah : SMA NEGERI 1 JOGOROGO
Kelas / Jurusan : XII / IPA 1
No. Induk Siswa : ………………………………………………………
Nama Orang Tua :
Ayah : SUNARYO
Ibu : KATIYEM
Alamat : RT: 006, RW: 001, Dsn. : DURENAN
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : permohonan bebas biaya sekolah.


Orang Tua Siswa
SUNARYO JOKO WALUYO

SURAT KETERANGAN
No.: 441.6/01. /404.306.05/ II /2014.
Nama : MARIA NOVIA CITRA DEWI

Tempat, tgl. lahir : NGAWI, 24-11-1990
Agama : KATHOLIK
Sekolah : WIDYA MANDALA MADIUN
Fakultas : FKIP
Jurusan : MATEMATIKA
No. Induk Siswa : 13411014
Semester : VI
Nama Orang Tua :
Ayah : ANTONIUS KASIDI
Ibu : PISCA FRANSISKA ENDAH
Alamat : RT: 005, RW: 008, Dsn. : PULOREJO
keluarga tidak mampu.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : permohonan keringanan beaya
kuliah.
Kedunggalar, tgl. 26 Februari 2014

Orang Tua Siswa
ANTONIUS KASIDI JOKO WALUYO

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

No.: 441.6/01. /404.306.05/II/2014.
Nama : ANTONIUS KASIDI

Tempat, tgl. lahir : YOGYAKARTA, 27-11-1957
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nomor KTP / NIK : 3521112711570001
Alamat : RT: 005, RW: 008, Dsn. : Pulorejo
Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk desa kami.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : menerangkan bahwa orang tersebut

diatas berpenghasilan Rp. 750.000,-/bulan.
Berlaku dari tanggal diberikan s/d : 27 Februari 2015
Orang Tua Siswa

SURAT KETERANGAN
No.: 441.6/01. /404.306.05/ II /2014.
Nama : MARIA NOVIA CITRA DEWI

Tempat, tgl. lahir : NGAWI, 24-11-1990
Agama : KATHOLIK
Sekolah : WIDYA MANDALA MADIUN
Fakultas : FKIP
Jurusan : MATEMATIKA
No. Induk Siswa : 13411014
Semester : VI
Nama Orang Tua :
Ayah : ANTONIUS KASIDI
Ibu : PISCA FRANSISKA ENDAH
Alamat : RT: 005, RW: 008, Dsn. : PULOREJO
keluarga tidak mampu.
kuliah.

Orang Tua Siswa

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

No.: 441.6/01. /404.306.05/II/2014.
Nama : ANTONIUS KASIDI

Tempat, tgl. lahir : YOGYAKARTA, 27-11-1957
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nomor KTP / NIK : 3521112711570001
Alamat : RT: 005, RW: 008, Dsn. : Pulorejo
Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk desa kami.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : menerangkan bahwa orang tersebut

diatas berpenghasilan Rp. 750.000,-/bulan.
Berlaku dari tanggal diberikan s/d : 27 Februari 2015
Orang Tua Siswa

SURAT KETERANGAN
No.: 441.6/ /404.308.05/ /2011.
1. N a m a : ................................................................
2. Tempat, tgl. lahir : ................................................................
3. Jenis kelamin : ................................................................
4. A g a m a : ................................................................
5. Status perkawinan : ................................................................
6. Pekerjaan : ................................................................
7. Nomor KTP / NIK : ................................................................
8. A l a m a t : RT: ........, RW: ......., Dsn. : .........................
sekolah /kuliah anaknya :
Nama : ................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................
Siswa /No.Induk : ................................................................
Ditujukan : Kepada Yth. : Sdr. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Ngawi
c.q. Kepada Yth. Sdr : Kepala Sekolah MTsN Kedunggalar
Berlaku dari tanggal diberikan s/d : Juli 2012
Kedunggalar, tgl. - - 2011

Pemohon Pjs. Kepala Desa Kedunggalar
Orang Tua Siswa
______________ SAIDI
Mengetahui
Camat : Kedunggalar
__________________________

SURAT KETERANGAN
No.: 441.6/01.35/404.308.05/V/2011.
1. N a m a : SUNGKEM
3. Jenis kelamin : PEREMPUAN
4. A g a m a : ISLAM
7. Nomor KTP / NIK : 3521114408560003
8. A l a m a t : RT: 003, RW: 007, Dsn. : PLOSOREJO

sekolah /kuliah anaknya :
Nama : WAHYU MULYANI

Tempat, Tgl. Lahir : NGAWI, 13071997
Siswa /No.Induk : MTsN Kedunggalar / 9970496919
Ditujukan : Kepada Yth. : Sdr. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Ngawi
c.q. Kepada Yth. Sdr : Kepala Sekolah MTsN KEDUNGGALAR
Berlaku dari tanggal diberikan s/d : Juli 2012

Pemohon Pjs. Kepala Desa Kedunggalar
Orang Tua Siswa
SUNGKEM SAIDI
Mengetahui
Camat : Kedunggalar
__________________________

SKTM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKTM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

..………………………….keluarga kurang mampu…………………………..

Nama : FARIS DION ERLANDA

Kedunggalar, Tgl 02 Desember 2019

SUPRIYADI WAHYU RIDHO. S

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

..………………………….keluarga kurang mampu…………………………..

Nama : RAHMA FITRIYANI SYARIFUDIN

Kedunggalar, Tgl 02 Desember 2019

KRISTIANI WAHYU RIDHO. S

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

..………………………….keluarga kurang mampu…………………………..

Nama : DWI SYARIFUDIN

Kedunggalar, Tgl 02 Desember 2019

KRISTIANI WAHYU RIDHO. S

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

………………………….keluarga kurang mampu…………………………..

Kedunggalar, Tgl 02 Desember 2019

……………………. JOKO WALUYO

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Nama : ANIS PRABOWO

..………………………….keluarga kurang mampu…………………………..

Nama : VEGA MARITZA ARNIS

Kedunggalar, Tgl 02 Desember 2019

ANIS PRABOWO JOKO WALUYO

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

………………………….keluarga kurang mampu…………………………..

Nama : MUHAMAT WAHYU SETIAWAN

Kedunggalar, Tgl 02 Desember 2019

MARIYATI RISMAWAN ANDRIANTO

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Nama : EKO TRIYANTO

………………………….keluarga kurang mampu…………………………..

Nama : GUNTUR PUTRA PRATAMA

Kedunggalar, Tgl 02 Desember 2019

EKO TRIYANTO RISMAWAN ANDRIANTO

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

………………………….keluarga kurang mampu…………………………..

Nama : ANINDIYA MARSYA TALITA SAPUTRI

Kedunggalar, Tgl 02 Desember 2019

SUKARMAN RISMAWAN ANDRIANTO

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

………………………….keluarga kurang mampu…………………………..

Nama : FAQHRIZKI DEWI JUNIARTI KARIMAN

Kedunggalar, Tgl 02 Desember 2019

SUKARMAN RISMAWAN ANDRIANTO

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Nama : IWAN SETIAWAN

………………………….keluarga kurang mampu…………………………..

Nama : VINATA LAURA ZINKY

Kedunggalar, Tgl 02 Desember 2019

IWAN SETIAWAN RISMAWAN ANDRIANTO