LAMPIRAN X

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N6

KANTOR DESA/ KELURAHAN : MUARA CIUJUNG TIMUR

KECAMATAN : RANGKASBITUNG
KABUPATEN / KOTA : LEBAK
https://nikahdikua.com/2020/07/09/ surat-keterangan-kematian-model-n6/

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor :474.2/ - Kel-MCT/ VII/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : AGUNG SETIAWAN
2. Bin/Binti : SOTO SUTISNA
3. Nomor Induk Kependudukan : 3201202302810001
4. Tempat dan tanggal lahir : Lebak,23-02-1981
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : JL.SN.Kalijaga RT.001 RW.002
Kelurahan Muara Ciujung Timurg
Kec. Rangkasbitung
Telah meninggal dunia pada tanggal ......: 11-10-2010
Di : Di RSUD ADJIDARMO Lebak
Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:
B. 1. Nama lengkap dan alias : PERAWATI
2. Bin/Binti : MANSYUR
3. Nomor Induk Kependudukan : --
4. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 23-06-1981
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
8. Alamat : JL.SN.Kalijaga RT.001 RW.002
Kel.Muara Ciujung Timur Kec.Rangkasbitung

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Rangkasbitung, 08 Juli 2021

Lurah Muara Ciujung Timur

*) coret yang tidak perlu

**)nama terang