LAMPIRAN VI

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ ISTRI

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : DUKUH

KECAMATAN : KRAGILAN
KABUPATEN/KOTA : SERANG

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : 474.2 / / Kesra / XII / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias :

2. Bin/ Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Serang,40 Tahun
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat : Kp Nagreg Rt 002/001 Desa Dukuh
: Kec.Kragilan Kab.Serang

Telah meninggal dunia pada tanggal : Kamis, 05 Desember 2013

Di : Rumah
Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari :

B. 1. Nama lengkap dan alias :

2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat : Kp Nagreg Rt 002/001 Desa Dukuh
Kec. Kragilan Kab .Serang – Banten

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
diguanakan seperlunya.

Dukuh , 04 Desember 2020

Kepala Desa/ Lurah

ALI ZAENAL ABIDIN,S.P

**)

*) coret yang tidak perlu

**) nama terang