LAMPIRAN LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020

TENTANG:
PENUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERKAWINAN

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA : SUNGAI SIALANG
KECAMATAN : BATUHAMPAR
KABUPATEN : ROKAN HILIR

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : /SPP/K-SS/ II /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias : JONI

2. Bin : ALM. BAHADIR
3. Nomor Induk Kependudukan : 1407 1225 0387 0001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SEI SIALANG, 25-03-1987
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PERDAGANGAN
8. Alamat : JL. PARIT 04, RT. 005/RW. 001 KEP. SUNGAI SIALANG
9. Status Perkawinan :
a. Laki-Laki: Jejaka,Duda : PERJAKA
b. Perempuan: Perawan,Janda :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : ALM. BAHADIR

Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan Seorang Wanita :

Nama Lengkap dan Alias : RUSNA

Nomor Induk Kependudukan : 1407 1247 0245 0001
Tempat dan Tanggal Lahir : SUNGAI BESAR, 07-02-1945
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL. PARIT 04, RT. 005/RW. 001 KEP. SUNGAI SIALANG

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Sungai Sialang, 23 Februari 2023

PENGHULU SUNGAI SIALANG

KECAMATAN BATUHAMPAR

A L B O N, SE.,MM
LAMPIRAN III LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG:
PENUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULER SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N.4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : JONI
2. Bin : ALM. BAHADIR
3. Nomor Induk Kependudukan : 1407 1225 0387 0001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SEI SIALANG, 25-03-1987
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PERDAGANGAN
8. Alamat : JL. PARIT 04, RT. 005/RW. 001 KEP. SUNGAI SIALANG

B. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan Alias : LENI SAHFITRI
2. Binti : NASRUDIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1407 0446 0898 0003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : TELUK PULAU HULU, 06-08-1998
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : JL. LINTAS BAGANSIAPIAPI, RT.012/RW.004
KEP. TELUK PULAU HULU KEC. RIMBA MELINTANG

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa ada
paksaan dari siapapun juga setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sungai Sialang, 23 Februari 2023

Calon Suami Calon Istri

JONI LENI SAHFITRI

LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG:
PENUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULER SURAT IZIN ORANG TUA

Model N.5

SURAT IZIN ORANG TUA

Nama Lengkap dan Alias : ALM. BAHADIR

Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan Seorang Wanita :

Nama Lengkap dan Alias : RUSNA

Nomor Induk Kependudukan : 1407 1247 0245 0001
Tempat dan Tanggal Lahir : SUNGAI BESAR, 07-02-1945
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL. PARIT 04, RT. 005/RW. 001 KEP. SUNGAI SIALANG

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama Lengkap dan Alias : JONI
2. Bin : ALM. BAHADIR
3. Nomor Induk Kependudukan : 1407 1225 0387 0001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SEI SIALANG, 25-03-1987
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PERDAGANGAN
8. Alamat : JL. PARIT 04, RT. 005/RW. 001 KEP. SUNGAI SIALANG

Memberi izin kepada anak kami untuk melaksanakan perkawinan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : LENI SAHFITRI
2. Binti : NASRUDIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1407 0446 0898 0003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : TELUK PULAU HULU, 06-08-1998
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : JL. LINTAS BAGANSIAPIAPI, RT.012/RW.004
KEP. TELUK PULAU HULU KEC. RIMBA MELINTANG

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.

Sungai Sialang, 23 Februari 2023

Ayah Ibu

ALM. BAHADIR RUSNA

LAMPIRAN X
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG:
PENUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULER SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Model N 6
KANTOR DESA : SUNGAI SIALANG
KECAMATAN : BATUHAMPAR
KABUPATEN : ROKAN HILIR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias : MARIA(ALM)

2. Bin / Binti : HASAN AMRI
3. Nomor Induk Kependudukan : 1407 1211 1108 0002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SUNGAI SIALANG, 07-05-1985
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat : JL.SUNGAI SIALANG,PARIT 6,RT.006/RW.002

Telah meninggal dunia pada tanggal : 05-02-2020

Di : PEKANBARU ( RS.PEKANBARU )

Yang bersangkutan adalah suami / istri dari : SUAMI

1. Nama Lengkap dan Alias : RIZAL

2. Bin : MUSLIM
3. Nomor Induk Kependudukan : 1407 1205 0879 0002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SUNGAI BESAR, 28-04-1978
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : PARIT 6,RT.006/RW.003 KEP. SUNGAI SIALANG

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Sungai Sialang 14 JUNI 2021

An.PENGHULU SUNGAI SIALANG

KECAMATAN BATUHAMPAR
Sekretaris

MULYADI, S.Pd