Lampiran I Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 713 Tahun 2018

Model N1
KANTOR DESA /KELURAHAN : Bandar Jaya
KECAMATAN : Lahat
KABUPATEN / KOTAMADYA : Lahat

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

NO : 474.2/109/BJ/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias : NISRINA NABILAH, STP
2. Nomor Induk Kependudukan : 1604105610990005
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir : Tangerang, 16 Oktober 1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Blok AA No.27 Jl. rambutan RT. 010 RW. 0063
Kelurahan Bandar Jaya Lahat
9. Status Perkawinan :
A. Jika pria, terangkan jejaka : Jejaka
Duda atau beristri dan
Berapa istrinya
B. Jika wanita, terangkan Perawan : Perawan
Janda atau bersuami dan
Berapa suaminya :-
10. Nama Istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

1. Nama Lengkap Dan Alias : SUHARYANTO (ALM)
2. Jenis kelamin :-
3. Tempat Tanggal Lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap Dan Alias : ENY FITRIANI (ALMH)
2. Jenis kelamin :-
3. Tempat Tanggal Lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di pergunakan
seperlunya.

Lahat, 04 Oktober 2022

Lurah Bandar Jaya,

ROHIM, SE.,MM.
NIP. 197507262006041018

ROHIM, SE.,MM.
 Lampiran II Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 Tahun 2018

Model N2

Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Lahat, 04 Oktober 2022

Kepada Yth
Kepala KBRI / KJRI / KUA Kecamatan Lahat
Di Lahat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama Calon Suami:
USMAN RIANDI, SE dengan Calon Istri : NISRINA NABILAH, STP

Pada hari Tanggal Jam WIB bertempat di

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran / Ijasah
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 4, 3x4 = 4, CD Foto berlatar belakang biru
7. ……………………………………..
8. …………………………………….

Demikian permohonan perkawinan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Diterima tanggal : Hormat Saya,

Yang menerima, :
Kepala KUA / Penghulu / PPN Luar Negeri

NISRINA NABILAH, STP

 Lampiran III Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 Tahun 2018

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : USMAN RIANDI, SE
2. Bin/Binti : UNTUNG
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat Tanggal Lahir : Lahat, 12 Juni 1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wirausaha
8. Alamat : Jl.Sentral RT. 008 RW. 003
Kelurahan Talang Jawa Selatan

II. Calon Istri :

1. Nama Lengkap dan Alias : NISRINA NABILAH, STP
2. Bin/Binti : SUHARYANTO (ALM)
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir : Tangerang, 16 Oktober 1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Blok AA No.27 Jl. rambutan RT. 010 RW. 0063
Kelurahan Bandar Jaya Lahat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan penuh kesadaran diri sendiri, serta
tanpa paksaan dari siapapun, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lahat, 04 Oktober 2022

I. Calon Suami II. Calon Istri

USMAN RIANDI, SE NISRINA NABILAH, STP

 Lampiran 1V Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 Tahun 2018

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap Dan Alias : SUHARYANTO (ALM)
2. Jenis kelamin :-
3. Tempat Tanggal Lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap Dan Alias : ENY FITRIANI (ALMH)
2. Jenis kelamin :-
3. Tempat Tanggal Lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

Adalah Ayah dan Ibu Kandung dari :

1. Nama Lengkap dan Alias : NISRINA NABILAH, STP
2. Bin/Binti : SUHARYANTO (ALM)
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir : Tangerang, 16 Oktober 1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Blok AA No.27 Jl. rambutan RT. 010 RW. 0063
Kelurahan Bandar Jaya Lahat

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : USMAN RIANDI, SE
2. Bin/Binti : UNTUNG
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat Tanggal Lahir : Lahat, 12 Juni 1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wirausaha
8. Alamat : Jl.Sentral RT. 008 RW. 003
Kelurahan Talang Jawa Selatan

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siaapun dan untuk digunakan
seperlunya.

Lahat, 04 Oktober 2022

Ayah, Ibu,

SUHARYANTO (ALM) ENY FITRIANI (ALMH)

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Nama Lengkap dan Alias : NISRINA NABILAH, S.STP

Bin/Binti : SUHARYANTO (ALM)
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Tangerang, 16 Oktober 1999
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Blok AA No.27 Jl. rambutan RT. 010 RW. 0063
Kelurahan Bandar Jaya Lahat
Nomor Induk Kependudukan : 1604105610990005

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat ini saya belum pernah menikah dengan
siapapun baik di kecamatan lahat ataupun di luar kecamatan lahat dan saat ini masih berstatus : Perawan

Selanjutnya pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan Nikah dengan seorang Jejaka

Nama Lengkap dan Alias : USMAN RIANDI, SE

Bin/Binti : UNTUNG
Hari / Tanggal Akad Nikah : Sabtu / 24 Desember 2022
Tempat : Blok AA No.27 Jl. rambutan RT. 010 RW. 0063
Kelurahan Bandar Jaya Lahat
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Apabila pernyataan ini tidak benar maka bersedia menanggung segala akibat sesuai dengan
hukum yang berlaku.

Lahat, 04 Oktober 2022

Yang Membuat Pernyataan,

NISRINA NABILAH, S.STP

SAKSI - SAKSI
1. Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan Keluarga :

Tanda Tangan :
2. Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan Keluarga :

Tanda Tangan :
 Lampiran I Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 Tahun 2018

Model N1
KANTOR DESA /KELURAHAN : Bandar Jaya
KECAMATAN : Lahat
KABUPATEN / KOTAMADYA : Lahat

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

NO : 474.2/ /BJ/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias : RAHMAD SHENDY SETIAWAN
2. Nomor Induk Kependudukan : 1604101711910003
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat Tanggal Lahir : Lahat,17-11-1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Jl.Bandar Jaya No.20 RT.001 RW.001
Kelurahan Bandar Jaya Lahat
9. Status Perkawinan :
A. Jika pria, terangkan jejaka : Jejaka
Duda atau beristri dan
Berapa istrinya
B. Jika wanita, terangkan Perawan : Perawan
Janda atau bersuami dan
Berapa suaminya :-
10. Nama Istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

1. Nama Lengkap dan Alias : INDAWAN
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir : Pagar Alam,24-11-1955
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Lahat Tengah
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap Dan Alias : DISMAWATI
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir : Lahat,08-12-1963
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Alamat : Jl.Bandar Jaya No.20 RT.001 RW.001
Kelurahan Bandar Jaya Lahat

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di pergunakan
seperlunya.

Lahat, 02 Juni 2021

Lurah Bandar Jaya,

MASMANTO, SE
NIP. 196311111992031006

Lampiran II Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 713 Tahun 2018

Model N2

Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Lahat, 02 Juni 2021

Kepada Yth
Kepala KBRI / KJRI / KUA Kecamatan Lahat
Di Lahat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama Calon Suami:
RAHMAD SHENDY SETIAWAN dengan Calon Istri : PIPIT INDRIASARI

Pada hari Tanggal Jam WIB bertempat di

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
9. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
10. Persetujuan calon mempelai
11. Fotokopi KTP
12. Fotokopi Akte Kelahiran / Ijasah
13. Fotokopi Kartu Keluarga
14. Pasfoto 2x3 = 4, 3x4 = 4, CD Foto berlatar belakang biru
15. ……………………………………..
16. …………………………………….

Demikian permohonan perkawinan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Diterima tanggal : Hormat Saya,

Yang menerima, :
Kepala KUA / Penghulu / PPN Luar Negeri

RAHMAD SHENDY SETIAWAN

Lampiran III Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 713 Tahun 2018

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

II. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : RAHMAD SHENDY SETIAWAN
2. Bin/Binti : INDAWAN
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat Tanggal Lahir : Lahat,17-11-1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Jl.Bandar Jaya No.20 RT.001 RW.001
Kelurahan Bandar Jaya Lahat
II. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan Alias : PIPIT INDRIASARI
2. Bin/Binti : MOCH SJARONI
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir : Surabaya,29-11-1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Kalibokor 4 No.17 RT.010 RW.008
Kel.Pucang Sewu Kec.Gubeng Surabaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan penuh kesadaran diri sendiri, serta
tanpa paksaan dari siapapun, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lahat, 02 Juni 2021

I. Calon Suami II. Calon Istri

RAHMAD SHENDY SETIAWAN PIPIT INDRIASARI

Lampiran 1V Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 713 Tahun 2018

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap dan Alias : INDAWAN
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir : Pagar Alam,24-11-1955
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Lahat Tengah
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap Dan Alias : DISMAWATI
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir : Lahat,08-12-1963
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Alamat : Jl.Bandar Jaya No.20 RT.001 RW.001
Kelurahan Bandar Jaya Lahat

Adalah Ayah dan Ibu Kandung dari :

1. Nama Lengkap dan Alias : RAHMAD SHENDY SETIAWAN
2. Bin/Binti : INDAWAN
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat Tanggal Lahir : Lahat,17-11-1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
 8. Alamat : Jl.Bandar Jaya No.20 RT.001 RW.001
Kelurahan Bandar Jaya Lahat

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : PIPIT INDRIASARI
2. Bin/Binti : MOCH SJARONI
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir : Surabaya,29-11-1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Kalibokor 4 No.17 RT.010 RW.008
Kel.Pucang Sewu Kec.Gubeng Surabaya

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siaapun dan untuk digunakan
seperlunya.

Lahat, 02 Juni 2021

Ayah, Ibu,

INDAWAN DISMAWATI

Lampiran I Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 713 Tahun 2018

Model N1
KANTOR DESA /KELURAHAN : Bandar Jaya
KECAMATAN : Lahat
KABUPATEN / KOTAMADYA : Lahat

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

NO : 474.2/ /BJ/VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias : RETNO TRI WIDOWATI
2. Nomor Induk Kependudukan : 1604104601970006
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir : Palembang,06-01-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pegawai BUMN
8. Alamat : Perumnas III No.160 RT.004 RW.002
Kelurahan Bandar Jaya Lahat
9. Status Perkawinan :
A. Jika pria, terangkan jejaka : Jejaka
Duda atau beristri dan
Berapa istrinya
B. Jika wanita, terangkan Perawan : Perawan
Janda atau bersuami dan
Berapa suaminya :-
10. Nama Istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

1. Nama Lengkap dan Alias : SUTARYO
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir : Purworejo,19-04-1966
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Guru
7. Alamat : Perumnas III No.160 RT.004 RW.002
Kelurahan Bandar Jaya Lahat
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap Dan Alias : LINDA KRISNA
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir : Plaju,06-05-1966
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
 6. Pekerjaan : Guru
7. Alamat : Perumnas III No.160 RT.004 RW.002
Kelurahan Bandar Jaya Lahat

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di pergunakan
seperlunya.

Lahat, 02 Juni 2021

Lurah Bandar Jaya,

MASMANTO, SE
NIP. 196311111992031006

Lampiran II Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 713 Tahun 2018

Model N2

Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Lahat, 02 Juni 2021

Kepada Yth
Kepala KBRI / KJRI / KUA Kecamatan Lahat
Di Lahat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama Calon Suami:
JEFRI AFANDI dengan Calon Istri : RETNO TRI WIDOWATI

Pada hari Tanggal Jam WIB bertempat di

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
17. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
18. Persetujuan calon mempelai
19. Fotokopi KTP
20. Fotokopi Akte Kelahiran / Ijasah
21. Fotokopi Kartu Keluarga
22. Pasfoto 2x3 = 4, 3x4 = 4, CD Foto berlatar belakang biru
23. ……………………………………..
24. …………………………………….

Demikian permohonan perkawinan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Diterima tanggal : Hormat Saya,

Yang menerima, :
Kepala KUA / Penghulu / PPN Luar Negeri

RETNO TRI WIDOWATI

 Lampiran III Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 Tahun 2018

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

III. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : JEFRI AFANDI
2. Bin/Binti : TAJERI BUHORI
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat Tanggal Lahir : Palembang,14-06-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Polri
8. Alamat : Komp.Rss-A Blok 24 No.1-2 RW.078 RW.030
Kel.Sako Kec.Sako Kota Palembang

II. Calon Istri :

1. Nama Lengkap dan Alias : RETNO TRI WIDOWATI
2. Bin/Binti : SUTARYO
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir : Palembang,06-01-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pegawai BUMN
8. Alamat : Perumnas III No.160 RT.004 RW.002
Kelurahan Bandar Jaya Lahat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan penuh kesadaran diri sendiri, serta
tanpa paksaan dari siapapun, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lahat, 02 Juni 2021

I. Calon Suami II. Calon Istri

JEFRI AFANDI RETNO TRI WIDOWATI

Lampiran 1V Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 713 Tahun 2018

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap dan Alias : SUTARYO
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir : Purworejo,19-04-1966
 4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Guru
7. Alamat : Perumnas III No.160 RT.004 RW.002
Kelurahan Bandar Jaya Lahat
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap Dan Alias : LINDA KRISNA
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir : Plaju,06-05-1966
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Guru
7. Alamat : Perumnas III No.160 RT.004 RW.002
Kelurahan Bandar Jaya Lahat
Adalah Ayah dan Ibu Kandung dari :
1. Nama Lengkap dan Alias : RETNO TRI WIDOWATI
2. Bin/Binti : SUTARYO
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir : Palembang,06-01-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pegawai BUMN
8. Alamat : Perumnas III No.160 RT.004 RW.002
Kelurahan Bandar Jaya Lahat

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : JEFRI AFANDI
2. Bin/Binti : TAJERI BUHORI
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat Tanggal Lahir : Palembang,14-06-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Polri
8. Alamat : Komp.Rss-A Blok 24 No.1-2 RW.078 RW.030
Kel.Sako Kec.Sako Kota Palembang

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siaapun dan untuk digunakan
seperlunya.

Lahat, 02 Juni 2021

Ayah, Ibu,

SUTARYO LINDA KRISNA

Lampiran I Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 713 Tahun 2018

Model N1
KANTOR DESA /KELURAHAN : Bandar Jaya
KECAMATAN : Lahat
KABUPATEN / KOTAMADYA : Lahat

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

NO : 474.2/40/BJ/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias : FENI TIARA DIAH,S.Kep.Ners
2. Nomor Induk Kependudukan : 1604106709950002
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir : Palembang,27-09-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pegawai RS DKT Lahat
8. Alamat : Jl.Kamboja No.12 RT.012 RW.004
Kelurahan Bandar Jaya Lahat
9. Status Perkawinan :
 A. Jika pria, terangkan jejaka : Jejaka
Duda atau beristri dan
Berapa istrinya
B. Jika wanita, terangkan Perawan : Perawan
Janda atau bersuami dan
Berapa suaminya :-
10. Nama Istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

1. Nama Lengkap dan Alias : ROZAILI HADI,SE
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir : Talang Tinggi,04-06-1964
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pegawai Dinas Kesehatan
7. Alamat : Jl.Kamboja No.12 RT.012 RW.004
Kelurahan Bandar Jaya Lahat
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap Dan Alias : SISNIATI,BSC
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 07-09-1963
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pegawai Puskesmas Bandar jaya lahat
7. Alamat : Jl.Kamboja No.12 RT.012 RW.004
Kelurahan Bandar Jaya Lahat

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di pergunakan
seperlunya.

Lahat, 23 Maret 2021

Lurah Bandar Jaya,

MASMANTO, SE
NIP. 196311111992031006

Lampiran II Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 713 Tahun 2018

Model N2

Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Lahat, 23 Maret 2021

Kepada Yth
Kepala KBRI / KJRI / KUA Kecamatan Lahat
Di Lahat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama Calon Suami:
MAHMUDA AVI UTAMA HADI,ST dengan Calon Istri : FENI TIARA DIAH,S.Kep.Ners

Pada hari……………… Tanggal…………………..Jam………………..WIB bertempat di

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran / Ijasah
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 4, 3x4 = 4, CD Foto berlatar belakang biru
7. ……………………………………..
8. …………………………………….
 Demikian permohonan perkawinan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Diterima tanggal : Hormat Saya,

Yang menerima, :
Kepala KUA / Penghulu / PPN Luar Negeri

FENI TIARA DIAH,S.Kep.Ners

Lampiran III Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 713 Tahun 2018

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

IV. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : MAHMUDA AVI UTAMA HADI,ST
2. Bin/Binti : ANDI FEBRIAN,SP
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat Tanggal Lahir : Curup, 24-06-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pegawai Swasta
8. Alamat : Jl.RE Marta Dinata RT.003 RW.001
Kelurahan BandarAgung Lahat

II. Calon Istri :

1. Nama Lengkap dan Alias : FENI TIARA DIAH,S.Kep.Ners
2. Bin/Binti : ROZAILI HADI,SE
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir : Palembang,27-09-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pegawai RS DKT Lahat
8. Alamat : Jl.Kamboja No.12 RT.012 RW.004
Kelurahan Bandar Jaya Lahat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan penuh kesadaran diri sendiri, serta
tanpa paksaan dari siapapun, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lahat, 23 Maret 2021

I. Calon Suami II. Calon Istri

MAHMUDA AVI UTAMA HADI,ST FENI TIARA DIAH,S.Kep.Ners

 Lampiran 1V Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 Tahun 2018

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap dan Alias : ROZAILI HADI,SE
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir : Talang Tinggi,04-06-1964
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pegawai Dinas Kesehatan
7. Alamat : Jl.Kamboja No.12 RT.012 RW.004
Kelurahan Bandar Jaya Lahat
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap Dan Alias : SISNIATI,BSC
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 07-09-1963
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pegawai Puskesmas Bandar jaya lahat
7. Alamat : Jl.Kamboja No.12 RT.012 RW.004
Kelurahan Bandar Jaya Lahat
Adalah Ayah dan Ibu Kandung dari :
1. Nama Lengkap dan Alias : FENI TIARA DIAH,S.Kep.Ners
2. Bin/Binti : ROZAILI HADI,SE
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir : Palembang,27-09-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pegawai RS DKT Lahat
8. Alamat : Jl.Kamboja No.12 RT.012 RW.004
Kelurahan Bandar Jaya Lahat
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama Lengkap dan Alias : MAHMUDA AVI UTAMA HADI,ST
2. Bin/Binti : ANDI FEBRIAN,SP
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat Tanggal Lahir : Curup, 24-06-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pegawai Swasta
8. Alamat : Jl.RE Marta Dinata RT.003 RW.001
Kelurahan BandarAgung Lahat
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siaapun dan untuk digunakan
seperlunya.

Lahat, 23 Maret 2021

Ayah, Ibu,

ROZAILI HADI,SE SISNIATI,BSC