Format Model n1 - n6 2023 Siti Rahmi Ibrahim

Lampiran I
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk.
Model N1
KANTOR DESA : IGOBULA

KECAMATAN : GALELA SELATAN
KABUPATEN : HALMAHERA UTARA
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor :474.4/Des-I/015/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SITI RAHMI IBRAHIM
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 8203164708060002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Igobula, 07-08-2006
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : Desa Igobula Kec. Galela Selatan
9. Status :
a. Laki-laki : Jejaka,Duda
Atau beristeri ke................ :
b. Perempuan : Perawan,Janda........ :-
10. Nama Isteri / Suami terdahulu : -Perawan
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

1. Nama Lengkap Dan Alias : HAIYUN IBRAHIM (Alm)
2. Nomor Induk kependudukan (NIK) :
3. Tempat dan tanggal ;lahir :
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
Dengan Seorang Wanita
1. Nama Lengkap dan Alias : HASMA HI. S LOKU
2. Nomor Induk Kependudukan(NIK) : 8203166307600001
3. Tempat dan tanggal lahir : Ngidiho, 23-07-1960
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Demikian,surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Igobula
Pada tanggal : 17 Januari 2024
PJ. KEPALA DESA IGOBULA
IRWAN HI. MANDAR SP

NIP. 197509102010011008
Lampiran II
Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Nomor : 474.4/Des-I/016/2024

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Galela Selatan
Di-
Tempat
Dengan Hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
calon suami : ...................... …………………...dengan calon istri : ................................................... pada
Hari ..............tanggal ............. 2024 Jam .......... WIT bertempat di Rumah Mempelai ......... Desa ...........
Kec,Galela .........
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari desa/ kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Foto copy KTP
4. Foto copy akte kelahiran
5. Foto copy kartu keluarga
6. Pas foto 2x3 =3 Lembar, dan Pas Foto 4x6=1 Lembar berlatar belakang biru
7. Surat Imunisasi TT.I dari Puskesmas
8. ……………….
Demikian permohonan ini kami sampaikan kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan kebutuhan peraturan perundang-undang.
Wassalam,
Diterima tanggal ,….............. 2024 Permohonan
Yang menerima ,
Kepala KUA / Penghulu
……………………………………. SITI RAHMI

IBRAHIM
Lampiran III
Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon suami:
1. Nama lengkap dan alias : AMIRULLAH BOLEU
2. Bin : DARWIN BOLEU
3. Nomor induk kependudukan : 8203162112030001
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
B. Calon isteri:
1. Nama lengkap dan alias : SITI RAHMI IBRAHIM
2. Binti : HAIYUN IBRAHIM
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
9.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsukan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sepenuhnya.
Igobula. 17 Januari 2024

Calon suami calon istri
AMIRULLAH BOLEU SITI RAHMI IBRAHIM

Lampiran IV
Penetapan Formulir Dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk.
Model N4
IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini:

1.Nama lengkap dan alias : HAIYUN IBRAHIM (Alm)
2. Bin :
3. Nomor induk lependudukan :
4. tempat dan tanggal lahir :
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
1. Nama lengkap dan alias : HASMA HI. S LOKU

2. Binti : HI. SAID LOKU
3. tempat dan tanggal lahir : Ngidiho, 23-07-1960
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Adalah ayah dan ibu kandung dari:

1. Nama lengkap dan alias : SITI RAHMI IBRAHIM
2. Binti : HAIYUN IBRAHIM
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :-
Memberikan izin kepada anak kami untuk melangsungkan perkawinan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : AMIRULLAH BOLEU
2. Bin : DARWIN BOLEU
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :-
Dengan surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada peksaan adari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Igobula 17 Januari 2024
Ayah Ibu
HAIYUN IBRAHIM (Alm) HASMA HI. S LOKU

Lampiran VI
Penetapan Formulir Dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N6
KANTOR DESA : IGOBULA
KECAMATAN : GALELA SELATAN
KABUPATEN : HALMAHERA UTARA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI /ISTRI

Nomor: 474.4 / 017/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..............................................................
3. Jenis Kelamin : ..............................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................
5. Kewarganegaraan : ..............................................................
6. Agama : ..............................................................
7. Pekerjaan : ..............................................................
8. Alamat : ..............................................................
Telah meninggal dunia pada tanggal : ..............................................................
Di : ..............................................................
Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan Alias : ..............................................................
2. Bin / Binti : ..............................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..............................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................
5. Kewarganegaraan : ..............................................................
6. Agama : ..............................................................
7. Pekerjaan : .............................................................
8. Alamat : ..............................................................
Demikian,surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Igobula
Pada tanggal : 17 Januari 2024
PJ. KEPALA DESA IGOBULA
IRWAN HI. MANDAR SP

NIP. 197509102010011008

Format Model n1 - n6 2023 Siti Rahmi Ibrahim

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Model n1 - n6 2023 Siti Rahmi Ibrahim

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran I

KANTOR DESA : IGOBULA

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

PJ. KEPALA DESA IGOBULA

IRWAN HI. MANDAR SP

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Nomor : 474.4/Des-I/016/2024

1. Surat pengantar perkawinan dari desa/ kelurahan

……………………………………. SITI RAHMI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Igobula. 17 Januari 2024

AMIRULLAH BOLEU SITI RAHMI IBRAHIM

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama lengkap dan alias : HASMA HI. S LOKU

Adalah ayah dan ibu kandung dari:

Memberikan izin kepada anak kami untuk melangsungkan perkawinan dengan :

HAIYUN IBRAHIM (Alm) HASMA HI. S LOKU

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI /ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

PJ. KEPALA DESA IGOBULA

IRWAN HI. MANDAR SP

Anda mungkin juga menyukai