LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIRIKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYRAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SINAR KEDATON
KECAMATAN : KEDATON PENINJAUAN RAYA
KABUPATEN/KOTA : OGAN KOMERING ULU

PENGANTAR NIKAH
Nomor: 140/004/2007/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : RENI KURNIYA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1601095504010004
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Bukit, 15-04-2001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Dusun IV Desa Sinar Kedaton
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke ...... : ……………………………………….
b. Perempuan: Perawan, Janda : Perawan

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : SARMO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1601091608820014
Tempat dan tanggal lahir : BUKIT, 16-08-1982
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun IV Desa Sinar Kedaton

dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias : SAINAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1601095207840004
Tempat dan tanggal lahir : AIR HITAM, 12-07-1984
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun IV Desa Sinar Kedaton

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sinar Kedaton, Januari 2023

Kepala Desa Sinar Kedaton

(YUNIDA, S.Pd)
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Sinar Kedaton, Januari 2023

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/Kepala KUA Kecamatan PENINJAUAN
di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas

nama :
Calon suami: : YOGI SAPUTRA
Calon istri : RENI KURNIYA
Hari /Tanggal/Jam : Senin, 30 Januari 2023/jam 08.00
Tempat akad nikah : Dusun IV Sinar Kedaton (Kediaman Mempelai Perempuan)

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa

sebagai berikut:
1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. .....................................................
8. .....................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri,
dan dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal Januari 2023 Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu/PPN LN

.................................................. .........................................
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N3
SURAT PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : YOGI SAPUTRA
2. Bin : RAMLAN AKAGANI
3. Nomor Induk Kependudukan : 1601092011960009
4. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Kemiling, 20-11-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : desa Lubuk Kemiling

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : RENI KURNIYA
2. Binti : SARMO
3. Nomor Induk Kependudukan : 1601095504010004
4. Tempat dan tanggal lahir : Bukit, 15-04-2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Dusun IV Desa Sinar Kedaton

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sinar Kedaton, Januari 2023

Calon Suami Calon Istri,

YOGI SAPUTRA RENI KURNIYA

LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : SARMO
2. Bin : ASKA
3. Nomor Induk Kependudukan : 1601091608820014
4. Tempat dan tanggal lahir : BUKIT, 16-08-1982
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Dusun IV Desa Sinar Kedaton

B. 1. Nama lengkap dan alias : SAINAH

2. Binti : SUKMARA
3. Nomor Induk Kependudukan : 1601095207840004
4. Tempat dan tanggal lahir : AIR HITAM, 12-07-1984
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Dusun IV Desa Sinar Kedaton

adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:

1. Nama lengkap dan alias : RENI KURNIYA
2. Bin/Binti*) : SARMO
3. Nomor Induk Kependudukan : 1601095504010004
4. Tempat dan tanggal lahir : Bukit, 15-04-2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Dusun IV Desa Sinar Kedaton
memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : YOGI SAPUTRA
2. Bin/Binti*) : RAMLAN AKAGANI
3. Nomor Induk Kependudukan : 1601092011960009
4. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Kemiling, 20-11-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : desa Lubuk Kemiling

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya.

Sinar Kedaton, Januari 2023

Ayah/wali Ibu

(SARMO) (SAINAH)
 LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Model N6

KANTOR DESA / KELURAHAN : DESA KAMPAI

KECAMATAN : KEDATON PENIJAUAN RAYA
KABUPATEN / KOTA : OGAN KOMERING ULU

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor : 140/18/2003/V/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lenkap dan alias : …………………………………………………………………….
2. Bin : …………………………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………………….
4. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………….
6. Agama : …………………………………………………………………….
7. Pekerjaan : …………………………………………………………………….
8. Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Telah meninggal dunia pada tanggal : …………………………………………………………………….
Di : …………………………………………………………………….
Yang bersangkutan adalah suami / istri dari:
B. 1. Nama lenkap dan alias : …………………………………………………………………….
2. Bin : …………………………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………………….
4. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………….
6. Agama : …………………………………………………………………….
7. Pekerjaan : …………………………………………………………………….
8. Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya.

Sinar Kedaton, Januari 2023

Kepala Desa Sinar Kedaton

(YUNIDA, S.Pd)

*) coret yang tidak perlu

**) nama terang