MODEL N1

KANTOR DESA /KELURAHAN : BANJAR REJO

KECAMATAN : BELITANG JAYA
KABUPATEN /KOTA : OGAN KOMERING ULU TIMUR

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.2/078/17.2003/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : LIS SIHONO

2. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1608170512000001
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : LAMPUNG UTARA, 05-12-2000
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : RT/RW 001/001 DESA BANJAR REJO KECAMATAN
BELITANG JAYA
9. Status perkawinan,
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, :
JEJAKA
Atau beristeri ke .......
b. Perempuan : Perawan atau janda :

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : WAKIJAN
Nomor induk kependudukan (NIK) : 1608171808660001
Tempat dan tanggal lahir : SLEMAN-18-08-1966
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : RT/RW 001/001 DESA BANJAR REJO KECAMATAN
BELITANG JAYA

dengan seorang wanita :

Nama lengkap dan alias : SUMIAH
Nomor induk kependudukan (NIK) : 160874208720001
Tempat dan tanggal lahir : OKU TIMUR, 02-08-1972
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : RT/RW 001/001 DESA BANJAR REJO KECAMATAN
BELITANG JAYA

Demikian surat pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Banjar Rejo 05 April 2023
Kepala Desa Banjar Rejo

ERWANTO
 MODEL N2

Prihal : Permohonan Kehendak Nikah Banjar Rejo, 05-04-2023

Kepada Yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Belitang Jaya
di
Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama:

Calon suami : LIS SIHONO

Calon istri : ARI MULYANI
Hari/Tanggal/Jam :
Mas kawin/mahar :
Tempat akad nikah :

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk pemeriksaan sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Lurah/Model N1
2. Persetujuan calon mempelai/ Model N4
3. Foto copy KTP
4. Foto copy Ijazah terakhir
5. Foto copy Akte Kelahiran
6. Foto copy Kartu Keluarga
7. Foto copy Kartu Imunisasi dari dokter atau Rumah Sakit,Puskesmas
8. Pasphoto layar belakang biru ukuran 2x3=4 Lembar,3x4=4 Lembar dan 4x6=2 Lembar
9. Asli Akta Cerai (bagi catin Duda / Janda cerai hidup)
10. Akte Kematian / Surat Keterangan Kematian dari Desa/Lurah/Model N6
(Bagi Catin Duda / Janda cerai mati)
11. Rekomendasi Nikah (bagi Catin dari luar Kecamatan )
12. Surat Izin Orang Tua /Model N5 (Bagi Catin yang belum berusia 21 tahun)
13. Surat Izin Nikah (Bagi Anggota TNI / Polri)
14. Dispensasi Camat (jika pernikahan dilaksanakan kurang dari 10 hari saat pendaftaran di KUA)
15. Dispensasi Pengadilan Agama (Bagi Catin laki-laki/perempuan kurang dari 19 tahun)
16. Surat keterangan wali ghaib / putus wali dari Desa / Lurah (Bagi Catin yang tidak memiliki wali)
17. .....................................................................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal .......................................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

............................... LIS SIHONO

 MODEL N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

A. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : LIS SIHONO
2. Bin : WAKIJAN
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1608170512000001
4. Tempat dan tanggal lahir : LAMPUNG UTARA, 05-12-2000
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : RT/RW 001/001 DESA BANJAR REJO KECAMATAN
BELITANG JAYA

B. Calon Isteri
1. Nama lengkap dan alias : ARI MULYANI
2. Binti : SAENO
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1609097007990001
4. Tempat dan tanggal lahir : KOTA WAY, 30-07-1999
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat : DESA SUMBER RINGIN KECAMATAN BUAY PEMACA
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan
dar isiapapun juga setuju untuk melangsungkan pernikahan,
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Banjar Rejo, 05 April 2023

Calon Suami Calon Isteri

LIS SIHONO ARI MULYANI