MODEL N1

KANTOR DESA /KELURAHAN : BANJAR REJO

KECAMATAN : BELITANG JAYA
KABUPATEN /KOTA : OGAN KOMERING ULU TIMUR

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.2/069/17.2003 /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : JUARI

2. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1608061303010003
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : OKU TIMUR, 13-03-2001
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : RT/RW 004/002 DESA BANJAR REJO KECAMATAN
BELITANG JAYA
9. Status perkawinan,
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, :
JEJAKA
Atau beristeri ke .......
b. Perempuan : Perawan atau janda :

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : ALM. SURATNO
Nomor induk kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

dengan seorang wanita :

Nama lengkap dan alias : JUMNI
Nomor induk kependudukan (NIK) : 1608066504800001
Tempat dan tanggal lahir : OKU TIMUR, 25-04-1980
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : RT/RW 004/002 DESA BANJAR REJO KECAMATAN
BELITANG JAYA

Demikian surat pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Banjar Rejo 28 Maret 2023

Kepala Desa Banjar Rejo

ERWANTO
 MODEL N2

Prihal : Permohonan Kehendak Nikah Banjar Rejo, 28-03-2023

Kepada Yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Belitang Jaya
di
Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama:

Calon suami JUARI :

Calon istri :
INEZ OKTA ARSELA
Hari/Tanggal/Jam :
JUM’AT 12 MEI 2023
Mas kawin/mahar :
UANG TUNAI DUA RATUS SEMBILAN PULUH SATU RIBU DELAPAN
RATUS RUPIAH
Tempat akad nikah : KAMPUNG SRI TUNGGAL KEC. BUAY BAHUGA KAB. WAY KANAN

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk pemeriksaan sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Lurah/Model N1
2. Persetujuan calon mempelai/ Model N4
3. Foto copy KTP
4. Foto copy Ijazah terakhir
5. Foto copy Akte Kelahiran
6. Foto copy Kartu Keluarga
7. Foto copy Kartu Imunisasi dari dokter atau Rumah Sakit,Puskesmas
8. Pasphoto layar belakang biru ukuran 2x3=4 Lembar,3x4=4 Lembar dan 4x6=2 Lembar
9. Asli Akta Cerai (bagi catin Duda / Janda cerai hidup)
10. Akte Kematian / Surat Keterangan Kematian dari Desa/Lurah/Model N6
(Bagi Catin Duda / Janda cerai mati)
11. Rekomendasi Nikah (bagi Catin dari luar Kecamatan )
12. Surat Izin Orang Tua /Model N5 (Bagi Catin yang belum berusia 21 tahun)
13. Surat Izin Nikah (Bagi Anggota TNI / Polri)
14. Dispensasi Camat (jika pernikahan dilaksanakan kurang dari 10 hari saat pendaftaran di KUA)
15. Dispensasi Pengadilan Agama (Bagi Catin laki-laki/perempuan kurang dari 19 tahun)
16. Surat keterangan wali ghaib / putus wali dari Desa / Lurah (Bagi Catin yang tidak memiliki wali)
17. .....................................................................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal .......................................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

............................... JUARI
 MODEL N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

A. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : JUARI
2. Bin : ALM. SURATNO
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1608061303010003
4. Tempat dan tanggal lahir : OKU TIMUR, 13-03-2001
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : RT/RW 004/002 DESA BANJAR REJO KECAMATAN
BELITANG JAYA

B. Calon Isteri
1. Nama lengkap dan alias : INEZ OKTA ARSELA
2. Binti : ALM. SUTRIMAN
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1808134910010001
4. Tempat dan tanggal lahir : SRI TUNGGAL, 09-10-2001
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : KAMPUNG SRI TUNGGAL KEC. BUAY BAHUGA KAB.
WAY KANAN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan
dar isiapapun juga setuju untuk melangsungkan pernikahan,
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Banjar Rejo, 28 Maret 2023

Calon Suami Calon Isteri

JUARI INEZ OKTA ARSELA