Lampiran 26 PMA No.

2 Tahun 1990
- Pasal 31 ayat (1) –

Model DN

DUPLIKAT KUTIPAN AKTA NIKAH

Nomor : KK.13.9/PW.01//14/I/2007

AKTA NIKAH NOMOR : 13/13/II/2002 .................... Tanggal : 03-02-2002

I. Telah dilangsungkan Akad Nikah : SABTU
Pada hari, tanggal, bulan, : 03 Pebruari 2001 M
Tahun (Hijrirah/ Masehi) : 09 Dzulqoidah 1421 H
Dan pukul : 10.00 WIB
II. SUAMI :
1. Nama Lengkap dan Alias : W. UGI SUWADI
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 10-08-1955
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Buruh
6. Tempat Tinggal : Dusun Karanganyar RT. 05/02 Desa Sukamandijaya
Kec. Ciasem, Kab. Subang
7. Status Sebelum Nikah : Duda
8. Orang Tua Kandung : Ayah : Kasno
Ibu : Mursiti
III. ISTRI
1. Nama Lengkap dan Alias : NYAMI
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 25-04-1970
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Tani
6. Tempat Tinggal : Tengger Harjo RT. 001/009 Kel. Sembung Harjo
Kec. Pulo Kulon Kab. Grobogan
7. Status Sebelum Nikah : Janda
8. Orang Tua Kandung : Ayah : Kusno
Ibu : Saliyem
IV WALI NIKAH
1. Status Wali ( Nisab/Hakim) : Wali Hakim
2. Hubungan Wali / Sebab : Ayah Kandung
3. Nama Lengkap dan Alias : Kusno
4. Bin :-
5. Tempat dan Tanggal Lahir : 66 tahun
6. Warga Negara : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Tani
9. Tempat Tinggal : Tengger Harjo RT. 001/009 Kel. Sembung Harjo
Kec. Pulo Kulon Kab. Grobogan

V. MAS KAWIN
a. Berupa Apa dan Berapa : Perhiasan (5 gram)
b. Pembayaran ( Tunai / Hutang ) : Tunai
VI. PERJANJIAN PERKAWINAN
Jika ada perjanjian sebutkan : -.
VII TAKLIK TALAK
Sesudah akad nikah suami membaca dan menandatangani Taklik Talak ( Ya / Tidak)
VIII Jika Pencatatan Nikah Berdasarkan Putusan Pengadilan, Sebutkan :
a. Pengadilan yang memutuskan : -
b. Nomor dan Tanggal Keputusan : -.

Subang, 12 Januari 2007

Dikutip sebagai duplikat sesuai dengan Akad Nikahnya,
Yang Mengutip Pegawai Pencataat Nikah,

R. A. MAULANA, S.Ag.
NIP. 150 230 667

Duplikat ini dibuat atas permintaan yang bersangkutan sebagai Kutipan Akad Nikah yang hilang/rusak.