Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA SUMBER JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA : KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : /SBJ-IV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : EDI SUADNYANAYASA

2. Bin/Binti : I KETUT SUASTIKA
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120401960002
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 04- 01 - 1996
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Agama : Hindu
8. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
9. Alamat : Desa Sumber Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan : Perjaka
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, :-
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :-
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : I KETUT SUASTIKA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405123112620018
3. Tempat dan tanggal lahir : Busungbiu, 31-12-1962
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : Hindu
6. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
7. Alamat : Desa Sumber Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : NI KETUT BUDI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405124807700004
3. Tempat dan tanggal lahir : Tabanan, 08-07-1970
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : Hindu
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Sumber Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumber Jaya, 06 April 2023

Kepala Desa Sumber Jaya

JATI WIBOWO,S.E
 Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA SUMBER JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA : KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 39/SBJ-II/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : GUSTI PUTU ANITA ANGGRENI

2. Bin/Binti : GUSTI KADEK ARNAWA
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405035111880002
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Palembang, 11 November 1988
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Agama : Hindu
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Alamat : Alengge Agung, Kecamatan Andoolo, Kabupaten Konawe
Selatan
10. Status perkawinan : Perawan
b. Laki-laki : Jejaka, Duda, :-
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :-
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : GUSTI KADEK ARNAWA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : NI MADE BUDRI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumber Jaya, 09 Februari 2023

Kepala Desa Sumber Jaya

JATI WIBOWO,S.E
 Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA SUMBER JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA : KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 40/SBJ-II/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : GUSTI MADE DARMAYASA

2. Bin/Binti : GUSTI KETUT SENA
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120112870001
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 12 Desember 1987
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Agama : Hindu
8. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
9. Alamat : Desa Sumber Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan : Jejaka
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :-
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :-
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : GUSTI KETUT SENA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120110620002
3. Tempat dan tanggal lahir : Buleleng, 01 oktober 1962
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : Hindu
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Sumber Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : GUSTI MADE SUCI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405124107650104
3. Tempat dan tanggal lahir : Buleleng, 01 juli 1968
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : Hindu
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Sumber Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumber Jaya, 09 Februari 2023

Kepala Desa Sumber Jaya

JATI WIBOWO,S.E
 Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA : KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-VI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SITI AISAH

2. Bin/Binti : MANSUR. S
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405125404990002
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 14 April 1999
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan : Perawan
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :-
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :-
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : MANSUR. S
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405125404990002
3. Tempat dan tanggal lahir :Maros, 10 November 1972
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :Wiraswasta
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias :SITI AMINAH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405124107780081
3. Tempat dan tanggal lahir :Maros, 01 Juli 1978
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 12 Juni 2020

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

 Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-VI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ARIF KASMAWIJAYA

2. Bin/Binti : KASMEDI (ALMARHUM)
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405122303010001
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 23 Maret 2001
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :Jejaka
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :-
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :-
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :KASMEDI (ALMARHUM)
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap dan alias :SITI ROMLAH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405124607660003
3. Tempat dan tanggal lahir :Kediri, 06 Juli 1966
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 12 Juni 2020

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

 Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-VI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ARINI SELFIANTI

2. Bin/Binti : MULYONO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405124401030001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 04 Januari 2003
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan : Perawan
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :-
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :-
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : MULYONO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120303790002
3. Tempat dan tanggal lahir :Kendari, 03 Maret 1979
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pedagang
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias :KATINI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405124307840001
3. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 03 Juli 1984
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 12 Juni 2020

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

 Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-VI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : INAR FITRIANI

2. Bin/Binti : NASIR
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405125408030002
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 14 Juli 2003
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan : Perawan
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :-
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :-
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : NASIR
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120107790060
3. Tempat dan tanggal lahir :Sinjai, 01 Juli 1979
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

8. Nama Lengkap dan alias : MULI
9. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405124107800088
10. Tempat dan tanggal lahir : Sinjai, 01 Juli 1980
11. Kewarganegaraan : Indonesia
12. Agama : Islam
13. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
14. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 12 Juni 2020

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

 Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA POTUHO JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /VII-2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : DEWA MADE DARMAWAN

2. Bin/Binti : -
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120908950001
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 08 September 1995
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Hindu
8. Pekerjaan : Mahasiswa
9. Alamat : Desa Potuho Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :Lajang
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :-
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :-
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : ARIADI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405121506750001
3. Tempat dan tanggal lahir :Blitar, 15 Juni 1975
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : UMI FARIDA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405126702800001
3. Tempat dan tanggal lahir : Lumajang, 27 Februari 1981
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 05 Juli 2020

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

 Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : NOVIA KAMBARA WATI

2. Bin/Binti : IMAM SUHADI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 74051263311960001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 23 November 1996
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswata
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :-
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda : Perawan
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : IMAM SUHADI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405122909740001
3. Tempat dan tanggal lahir :Blitar, 29 September 1974
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

8. Nama Lengkap dan alias : MEI YANI WIARSIH
9. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405126105780001
10. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 08 September 1978
11. Kewarganegaraan : Indonesia
12. Agama : Islam
13. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
14. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 01 Oktober 2020

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

 Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : YONGKI PRASETIYO

2. Bin/Binti : KARYONO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120905970001
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 13 Agustus 1997
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswata
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Jejaka
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :-
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :KARYONO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405121009720002
3. Tempat dan tanggal lahir :Blitar, 15 Februari 1975
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : SAMSULIANA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405126102760001
3. Tempat dan tanggal lahir : Blitar, 21 Febuari 1976
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 12 Oktober 2020

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

 Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-XII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : WARJI
2. Bin/Binti : MARNI (Almarhum)
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120107480019
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Tulung Agung, 01 Juli 1948
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Duda
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :-
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : MARNI (ALMARHUM)
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap dan alias :TUGINEM (ALMARHUM)
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 30 Desember 2020

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1
 FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ 112 /LBJ-VIII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : TIARA INDAR SAPUTRI

2. Bin/Binti : KISWANTO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405127007000001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 30 Juli 2002
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :-
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda : Perawan
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :KISWANTO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405120105780003
3. Tempat dan tanggal lahir :Banyumas, 01 Mei 1978
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias :MUNIROH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405124501830001
3. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 05 Januari 1983
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 05 Agustus 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya

IMAM SUHADI

Model N1
 FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : KHUSNUL KHOTIMAH

2. Bin/Binti : EDI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405126201020002
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 22 Januari 2002
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :-
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda : Perawan
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : EDI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :
7. Alamat :-
Dengan seorang wanita :
8. Nama Lengkap dan alias : ISTI KHAROH
9. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405124205770001
10. Tempat dan tanggal lahir : Blitar, 02 Mei 1977
11. Kewarganegaraan : Indonesia
12. Agama : Islam
13. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
14. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 21 Januari 2021

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1
 FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : MUHAMAD RAHMAN

2. Bin/Binti : DULKARIM(ALMARHUM)
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120606010001
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 06 Juni 2001
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Jejaka
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :-
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : DULKARIM (ALMARHUM)
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap dan alias : LASMINAH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405124107410002
3. Tempat dan tanggal lahir :Blitar, 01 Juli 1941
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 01 Februari 2021

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA
KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : I WAYAN SUANTRA

2. Bin/Binti : -
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405122804820001
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 28 April 1982
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Hindu
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Jejaka
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :-
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : MADE SLAMET
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405121704630001
3. Tempat dan tanggal lahir :Gianyar, 17 April 1963
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Hindu
6. Pekerjaan : Petani/pekebun
7. Alamat :Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias :NILUH SUMANTRIASIH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405124506650001
3. Tempat dan tanggal lahir : Gianyar, 05 Juni 1965
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Hindu
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 07 April 2021

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA
KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ROSMAWATI
2. Bin/Binti : -
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 740316008890002
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Raha 08 Januari 1991
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Janda
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :-
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : AMIRUDDIN .S (ALMARHUM)
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Kewarganegaraan :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap dan alias :SITI RAWIA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 07 April 2021

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA
KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-V/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : KURNIATI PURMANINGSIH

2. Bin/Binti : WASRO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405126908990002
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 29 Agustus 1999
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :-
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda : Perawan
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :WASRO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405120107750018
3. Tempat dan tanggal lahir :Banyumas, 01 Juli 1975
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias :MURNI ASTUTI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405125509820001
3. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 15 September 1982
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 09 Mei 2021

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA
KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-VI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : NI MADE VIRA ANDRIYANI

2. Bin/Binti : I MADE PUJAWAWAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7471027003930001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Raha, 30 Maret 1993
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Bidan
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :-
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :Perawan
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : I MADE PUJA WAWAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405122006650002
3. Tempat dan tanggal lahir :Denpasar, 20 Juni 1965
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Hindu
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias :SRI MARIATI, S.Pd
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405126603660001
3. Tempat dan tanggal lahir :Kendari, 26 Maret 1966
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama :Hindu
6. Pekerjaan :Pegawai Negeri Sipil (PNS)
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 10 Juni 2021

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA
KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : EDI IRAWAN

2. Bin/Binti : WISNU SAPUTRA DALIM
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405122303950002
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Lambodi Jaya, 21 Maret 1995
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Jejaka
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : WISNU SAPUTRA DALIM
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405121504810002
3. Tempat dan tanggal lahir :Makassar, 15 April 1981
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias :WIT HANDAYANI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405124101760004
3. Tempat dan tanggal lahir : Blitar, 01 Januari 1976
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 20 Juli 2021

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA
KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-VIII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ANCI SAPUTRA

2. Bin/Binti : RIADI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120504960002
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Potuho Jaya, 15 April 1996
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Jejaka
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : RIADI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120301760001
3. Tempat dan tanggal lahir :Jember, 03 Januari 1976
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : SUTIAH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405125010770001
3. Tempat dan tanggal lahir : Jember, 10 Oktober 1977
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 23 Agustus 2021

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA
KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-VIII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : FAHIM TRIHANA MUSLIM

2. Bin/Binti : SAYUTI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120402940001
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 08 Februari 1994
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Jejaka
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : SAYUTI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405122103730002
3. Tempat dan tanggal lahir :Blitar, 21 Maret 1973
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : NUR KASANAH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405124710730001
3. Tempat dan tanggal lahir : Blitar, 07 Oktober 1973
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 25 Agustus 2021

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA
KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ILUH WIDIAWATI WAHYU NINGSIH

2. Bin/Binti : -
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405126911000001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Makassar, 29 November 2000
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Hindu
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :Perawan
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :KOMANG WIDIANA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405122203790001
3. Tempat dan tanggal lahir :Denpasar, 22 Maret 1979
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Hindu
6. Pekerjaan :Petani/Pekebun
7. Alamat :Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : KOMANG PARWATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405125211790001
3. Tempat dan tanggal lahir : Makassar, 12 November 1979
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama :Hindu
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 07 September 2021

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA
KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : KOMSIATUN MUNAWAROH

2. Bin/Binti : ASMADI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405125207950001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 12 Juli 1995
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda : Perawan
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :ASMADI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120906570001
3. Tempat dan tanggal lahir :Banyumas, 09 Juni 1957
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : SUDIAH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405125212770001
3. Tempat dan tanggal lahir : Jawa Tengah, 12 Desember 1977
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 19 Oktober 2021

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA
KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-XI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : RITA KURNIATUL WAHIDDAH

2. Bin/Binti : HAERUDIN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 740512500202000
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 10 Februari 2002
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan : Belum Menikah
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda : Perawan
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :HAERUDIN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120603820004
3. Tempat dan tanggal lahir :Kendari, 06 Maret 1982
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : RIAMI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405125808830002
3. Tempat dan tanggal lahir :Jember, 18 Agustus 1983
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 03 November 2021

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA
KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-XII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : NI NYOMAN MANIK SARI PUSPAYANTI

2. Bin/Binti : -
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 740512605000001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Badung, 06/05/2000
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Hindu
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
Prov. Sulawesi Tenggara
10. Status perkawinan : Belum Kawin
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :Perawan
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :I KETUT SARJA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405121212660001
3. Tempat dan tanggal lahir :Sigaran, 12 Desember 1966
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Hindu
6. Pekerjaan :Wiraswasta
7. Alamat :Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
Provinsi Sulawesi Tenggara

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias :NI MADE NARTI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405127112660002
3. Tempat dan tanggal lahir : Badung, 31 Desember 1966
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama :Hindu
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat :Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
Provinsi Sulawesi Tenggara

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 19 Desember 2021

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA
KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-V/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : MUHAYAT SAPUTRA

2. Bin/Binti : RIONO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405122606000001
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 26 Juni 2000
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan : Belum Menikah
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Jejaka
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : RIONO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120107720019
3. Tempat dan tanggal lahir :Jember, 01 Juli 1972
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : ELA HAYATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405126104750001
3. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 21 April 1975
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 24 Mei 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA
KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-II/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : WIWIK NUR HALIMAH

2. Bin/Binti : MALIKI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405125310000001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 13 Oktober 2000
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan : Belum Menikah
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda : Perawan
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :MALIKI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120107710017
3. Tempat dan tanggal lahir :Blitar, 01 Juli 1971
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : TATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405124306780002
3. Tempat dan tanggal lahir : Lumajang, 03 Juni 1976
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 04 Februari 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA
KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : NI WAYAN HANI FHILA

2. Bin/Binti : -
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405124506990001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 05 Juni 1999
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Hindu
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan : Belum Menikah
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Perawan
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :MADE WETA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405122110700001
3. Tempat dan tanggal lahir :Denpasar, 21 Oktober 1970
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Hindu
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias :KADEK AYU SUMERTINI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405125211790002
3. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, November 1979
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama :Hindu
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 04 Maret 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA
KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ASTUTI MARDI NINGSIH

2. Bin/Binti : DULKARIM (ALMARHUM)
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 74051260118220001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 20 November 1982
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :Janda (Cerai Mati)
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : DULKARIM (ALMARHUM)
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap dan alias : LASMINAH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405124107410002
3. Tempat dan tanggal lahir : Blitar, 01 Juli 1941
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 04 Maret 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA
KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SUSILO SETIAWAN

2. Bin/Binti : LENDRE
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405121108930001
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Lambodi Jaya, 11 Agustus 1993
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Jejaka
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :
11. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : LENDRE
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405121212740007
3. Tempat dan tanggal lahir :Soppeng
4. Kewarganegaraan :WNI
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat :Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : SITI KARMINI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405124801750001
3. Tempat dan tanggal lahir : Blitar, 08 Januari 1975
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 04 Maret 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ ……… /LBJ-V/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : RIKI ADI SAPUTRA

2. Bin/Binti : SUGIRI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120101000003
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 31 Desember 2000
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :Jejaka
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :
11. Nama istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :SUGIRI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405120701710001
3. Tempat dan tanggal lahir :Lumajang, 01 Juli 1971
4. Kewarganegaraan :WNI
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat :Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias :LILI SRI UTAMI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405124503870001
3. Tempat dan tanggal lahir :Kendari, 05 Maret 1987
4. Kewarganegaraan :WNI
5. Agama :Islam
6. Pekerjaan :Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 09 Mei 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA
KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ ……… /LBJ-VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ABU ROYAN

2. Bin/Binti : HASANI (ALMARHUM)
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 74051220604900001
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 06 April 1990
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Jejaka
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :
11. Nama istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :HASANI (ALMARHUM)
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : SRI ASTUTIK
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405125308590001
3. Tempat dan tanggal lahir : Sumber Jati, 13 Agustus 1959
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 13 Juni 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA
KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ ……… /LBJ-VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : UMAR ARIFIN

2. Bin/Binti : WAGIRIN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120201990005
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Lambodi Jaya, 02 Januari 1999
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Jejaka
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :
11. Nama istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :WAGIRIN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405121507350002
3. Tempat dan tanggal lahir :Lumajang, 15 Juli 1935
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat :Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias :SUPRIATIN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405124107530023
3. Tempat dan tanggal lahir :Lumajang, 01 Juli 1953
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 25 Juni 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA
KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ ……… /LBJ-VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ALDA EKA WAHYUNI

2. Bin/Binti : SUWANDI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405127107010002
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 31 Juli 2001
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Perawan
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :
11. Nama istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :SUWANDI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405121608760003
3. Tempat dan tanggal lahir :Banyuwangi, 16 Agustus 1976
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat :Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : NURWULAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405124905770002
3. Tempat dan tanggal lahir : Blitar, 09 Mei 1977
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 13 Juni 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya

I WAYAN EKA SANTANAWA, SE

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ ……… /LBJ-VII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : FRISTA AYU DWI ULANDARI

2. Bin/Binti : SUTRISNO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405125207020001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 12 Juli 2002
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Perawan
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :
11. Nama istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :SUTRISNO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120809730001
3. Tempat dan tanggal lahir :Blitar, 08 September 1973
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat :Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : SUSIANI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120809730001
3. Tempat dan tanggal lahir : Lampung, 12 Desember 1983
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 08 Juli 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya

IMAM SUHADI

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-IX/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : PURNITA SARI

2. Bin/Binti : WASITO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405126503040001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Konawe Selatan, 25 Maret 2004
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Belum Bekerja
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Perawan
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :
11. Nama istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :WASITO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405121708710002
3. Tempat dan tanggal lahir :Blitar, 0 Agustus 1971
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :Petani/Pekebun
7. Alamat :Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias :NUR AINI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405124808840001
3. Tempat dan tanggal lahir :Kendari, 08 Agustus 1984
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama :Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 07 September 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya

IMAM SUHADI

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-IX/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : KATIMUN
2. Bin/Binti : WARJI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120302740001
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 15 Mei 1982
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Jejaka
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :
11. Nama istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :WARJI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120107480019
3. Tempat dan tanggal lahir :Tulung Agung, 01 Juli 1948
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat :Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : ALM. SUMIATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 08 September 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya

IMAM SUHADI

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-IX/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : GEDE ASWANATA

2. Bin/Binti : -
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405122003980001
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 20|03|1998
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Hindu
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Jejaka
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :
11. Nama istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :Alm. Gede Supartawan
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias :NILUH PADMIASIH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405125507820001
3. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 15 Juli 1982
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Hindu
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 20 September 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya

IMAM SUHADI

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ /LBJ-IX/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : KADEK AYU DANI

2. Bin/Binti : -
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405125307020001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 13 Juli 2001
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Hindu
8. Pekerjaan : Belum Bekerja
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Perawan
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :
11. Nama istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :MADE SUGATA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405122008730001
3. Tempat dan tanggal lahir :Singaraja, 20|08|1973
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Hindu
6. Pekerjaan :Petani/Pekebun
7. Alamat :Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias :MADE ASIH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405124105730001
3. Tempat dan tanggal lahir :Singaraja, 01|05|1973
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Hindu
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 22 September 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya

IMAM SUHADI

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ 199 /LBJ-X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : JUNIARTI
2. Bin/Binti : KOSO SUNARI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405125611010001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 16 November 2001
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Belum Bekerja
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Perawan
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :
11. Nama istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :KOSO SUNARI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405120311730001
3. Tempat dan tanggal lahir :Ponorogo, 03|11|1973
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : PARTI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405124401690001
3. Tempat dan tanggal lahir :Ponorogo, 04|01|1969
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama :Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 24 Oktober 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya

IMAM SUHADI

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ 200 /LBJ-X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SEPTIANINGSIH
2. Bin/Binti : TUSIMAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405125109970002
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 11 September 1997
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Belum Bekerja
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Perawan
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :
11. Nama istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :TUSIMAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405121111630001
3. Tempat dan tanggal lahir :Banyumas, 11|11|1963
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias :SUSIYATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405126506650001
3. Tempat dan tanggal lahir :Banyumas, 25|06|1965
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 25 Oktober 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya

IMAM SUHADI

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ …… /LBJ-XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : MADE WIDIANI

2. Bin/Binti : -
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405126204990002
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 22 April 1999
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Hindu
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda : Cerai Hidup
11. Nama istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :GEDE WIDIARTA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405120207800005
3. Tempat dan tanggal lahir :Buleleng, 02|07|1980
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Hindu
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias :SRI SUJATMINTI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama :
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat :

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 24 November 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya

IMAM SUHADI

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ 240 /LBJ-XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : MULYANI
2. Bin/Binti : SAMANI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405121208880003
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 12 Agustus 1988
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, : Jejaka
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda :
11. Nama istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :SAMANI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405120401510001
3. Tempat dan tanggal lahir :Blitar, 04 Januari 1951
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias :KATIYEM
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405125302620002
3. Tempat dan tanggal lahir :Blitar, 13 Februari 1962
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama :Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 29 November 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya

IMAM SUHADI

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ 241/LBJ-XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : NITA SUSILOWATI

2. Bin/Binti : -
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405126505860003
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 25 Mei 1986
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda : Cerai Hidup
11. Nama istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :ALM. HADI PRAYITNO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias :NGATEMI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405125205560001
3. Tempat dan tanggal lahir :Boyolali, 12 Mei 1956
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 29 November 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya

IMAM SUHADI

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ 242 /LBJ-XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SRI WAHYUNI

2. Bin/Binti : KARNI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405126606950001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 20 Oktober
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Belum bekerja
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda : Perawan
11. Nama istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :KARNI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405120101620001
3. Tempat dan tanggal lahir :Ponorogo, 01 Januari 1962
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias :SENIMAH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405124202670002
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 02|02|1967
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 29 November 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya

IMAM SUHADI

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA LAMBODI JAYA

KECAMATAN : LALEMBUU
KABUPATEN/KOTA :KONAWE SELATAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471.1/ 258 /LBJ-XII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SOFIA NUR WAKHIAH

2. Bin/Binti : TRIMO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7405126606020001
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan tanggal lahir : Kendari, 26|06|2002
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Belum bekerja
9. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu Kab. Konawe Selatan
10. Status perkawinan :
a.Laki-laki : Jejaka, Duda, :
atau beristri ke......... :-
b. Perempuan : Perawan , Janda : Perawan
11. Nama istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :TRIMO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405121503680002
3. Tempat dan tanggal lahir :Blitar, 15|03|1968
4. Kewarganegaraan :Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias :PUJIANTI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7405125106700001
3. Tempat dan tanggal lahir :Blitar, 11|06|1970
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Desa Lambodi Jaya, Kec. Lalembuu, Kab. Konawe Selatan

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambodi Jaya, 13 Desember 2022

Kepala Desa Lambodi Jaya,

IMAM SUHADI