Lampiran V Dirjen Bimas Islam

Nomor 473 Tahun 2020

Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : SUDIANG

KECAMATAN : KAJUA
KABUPATEN/KOTA : BONE

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474/002/KS/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : HAFRIANSYAH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7371111711890004
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : BONE, 17-11-1989
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :
8. Alamat : JL.BPS BLOK A.6 NO.13
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke......... : JEJAKA
b. Perempuan : Perawan , Janda : PERAWAN

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

1. Nama Lengkap dan alias : HAFRIANSYAH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7371111711890004
3. Tempat dan tanggal lahir : BONE, 17-11-1989
4. Kewarganegaraan : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan :
7. Alamat : JL.BPS BLOK A.6 NO.13
dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : DEVI APRILIA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7308034107960140
3. Tempat dan tanggal lahir : BONTO BULAENG,07-04-1996
4. Kewarganegaraan : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : SWASTA
7. Alamat : SALOKAE

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Makassar, 05 Januari 2021
Lurah