Lampiran 7 KMA No.

477 Tahun 2004

-Pasal 5 ayat (1)-

KANTOR DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : /DS-LGT/2/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias :

2. Jenis Kelamin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :
8. Bin/binti :
9. Status Perkawinan :
a. Jika pria, terangkan jejaka,
Duda atau beristri dan
Berapa istrinya :

b. Jika wanita, terangkan

Perawan atau janda :
10. Nama istri/suami terdahulu : _______________________________________

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Lalonggotomi, 8 Februari 2023

Kepala Desa Lalonggotomi
 Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf d-

Model N4

KANTOR DESA/KELURAHAN : LALONGGOTOMI

KECAMATAN : PONDIDAHA
KABUPATEN/KOTA : KONAWE

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : /DS-LGT/2/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias :

2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

II. 1. Nama lengkap dan alias :

2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga negara :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

, 8 Februari 2023
Kepala Desa Lalonggotomi

(……………………………)
 Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) b-

KANTOR DESA/KELURAHAN : JURANGMANGU

KECAMATAN : PONDOK AREN
KABUPATEN/KOTA : TANGERANG SELATAN

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : /DS-LGT/2/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap : M.SOFI

2. Tempat dan tanggal lahir : Rambutan Masam, 09/07/1999
3. Warga Negara : Indonesia
4. Jenis Kelamin : Laki Laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat Tinggal : Rsmbutsn Masam

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II. 1. Nama lengkap : SAFEI’I
2. Tempat dan tanggal lahir : Rambutan Masam, 07/10/1959
3. Warga Negara : Indonesia
4. Jenis Kelamin : Laki Laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat tinggal : Rambutan Masam

Dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap : HODIJAH
2. Tempat dan tanggal lahir : Kembang Paseban, 01/07/1972
3. Warga negara : Indonesia
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat tinggal : Rambutan Masam

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Tangsel, 8 Februari 2023

Kepala Desa Tangsel
 Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) b-

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini

I. Calon Suami

1. Nama lengkap : M.SOFI

2. Bin : SAFEI’I
3. Tempat dan tanggal lahir : Rambutan Masam
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat tinggal : Rambutan Masam

II. Calon Isteri

1. Nama lengkap : PUTRI PERMATASARI

2. Binti : SARIANA MANULLANG
3. Tempat dan tanggal lahir : Sigulang Lusung, 04/10/2002
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat tinggal : Sugulung Lusung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Tangsel , 10 Februari 2023

I. Calon Suami II. Calon Isteri

( ) ( )
 Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 200
-Pasal 7 ayat (2) b-

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1.Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :
II. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga Negara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias :
2. Binti :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan : ………………………..
7. Tempat tinggal : Desa Laloika, Kecamatan Pondidaha
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk
dipergunakan seperlunya , 8 Februari 2023

I. Ayah II. Ibu

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DESA LALONGGOTOMI
KECAMATAN PONDIDAHA
Alamat: Jl. Deli 1 No. … Desa Lalonggotomi Kec. Pondidaha

Nomor : /DS-LGT/2/2017
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Surat Pengantar Nikah

Kepada Yth,
Kepala Desa Laloika Kec. Pondidaha Kab. Konawe
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lalonggotomi Kecamatan

Pondidaha menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama lengkap dan alias :

2. Jenis Kelamin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :
Yang tersebut namanya diatas adalah benar-benar Warga Desa
Lalonggotomi Kec. Pondidaha, Anak Dari Bapak Muis yang akan
melaksanakan pernikahan di Desa Laloika Kec. Pondidaha Kabupaten
Konawe, Untuk itu kami atas nama Pemerintah Desa Lalonggotomi Kec.
Pondidaha Kabupaten Konawe Memohon Kepada Bapak Kepala Desa
Laloika Kec. Pondidaha Kabupaten Konawe kiranya berkenan memberikan
izin kepadanya untuk melaksanakan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : WULANDARI

2. Bin : ANTON
3. Tempat dan tanggal lahir : .............................
4. Warga Negara : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan :-
7. Tempat tinggal : Desa Laloika, Kecamatan Pondidaha
Kabupaten Konawe

Demikian Surat Pengantar ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lalonggotomi, 8 Februari 2017

Kepala Desa Lalonggotomi