S K Nikah n1-n5 (C-Suami)

Lampiran 7 KMA No.
477 Tahun 2004

-Pasal 5 ayat (1)-
Model N-1
KANTOR DESA / KELURAHAN : GUNUNG BAYAN

KECAMATAN : MUARA PAHU
KABUPATEN / KOTA : KUTAI BARAT
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 141/310/SKUN/PEM/GBN-MP/XI/2021
Yang bertanda tangaan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : SABRI

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Samarinda, 02 September 1964
4. Warganegara : WNI
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pelaut
7. Tempat tinggal : RT.003 Kampung Gunung Bayan
Kec. Muara Pahu Kab. Kutai Barat
1. Bin / Binti : --
2. Status Perkawinan :
a. Jika pria, terangkan jejaka,
duda atau beristri dan
berapa istrinya : Duda
b. Jika wanita, terangkan

perawan atau janda : --
3. Nama istri / suami terdahulu : --
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Dibuat di : Gunung Bayan

Pada Tanggal : 10 November 2021
Petinggi Kampung Gunung Bayan
PILUS
*) nama lengkap
Lampiran 8 KMA No.477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (1) huruf b-
Model N-2

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

2. Bin :-
5. Agama : Islam
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias : --
2. Tanggal lahir : --
3. Warganegara : --
4. Agama : --
5. Pekerjaan : --
6. Tempat tinggal : --
Dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias : --
2. Tanggal lahir : --
3. Warganegara : --
4. Agama : --
5. Pekerjaan : --
6. Tempat tinggal : --

PILUS
*) nama lengkap
-Pasal 8 ayat (1) huruf b-
Model N-3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Calon Suami :

2. Bin :-
5. Agama : Islam
II. Calon Isteri :
1. Nama lengkap dan alias : MARLINA

2. Bin : MARJANI
3. Tempat dan tanggal lahir : Muara Pahu, 03 April 1977
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan Honorer
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan

kesadaran sendiri tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk
melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Gunung Bayan, 10 November 2021
I. Calon Suami II. Calon Istri
SABRI MARLINA
-Pasal 7 ayat (2) huruf d-
Model N-4

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. Nama lengkap dan alias : --

Tanggal lahir : --
Warganegara : --
Agama : --
Pekerjaan : --
Tempat tinggal : --
II. Nama lengkap dan alias : --

Tanggal lahir : --
Warganegara : --
Agama : --
Pekerjaan : --
Tempat tinggal : --
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

2. Bin :-
5. Agama : Islam

PILUS
*) nama lengkap
-Pasal 7 ayat (2) huruf e-
Model N-5
SURAT IZIN DARI ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama lengkap dan alias : --
Tanggal lahir : --
Warganegara : --
Agama : --
Pekerjaan : --
Tempat tinggal : --
II. Nama lengkap dan alias : --

Tanggal lahir : --
Warganegara : --
Agama : --
Pekerjaan : --
Tempat tinggal : --
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari :
2. Bin :-
5. Agama : Islam
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : MARLINA
2. Bin : MARJANI
3. Tempat dan tanggal lahir : Muara Pahu, 03 April 1977
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan Honorer
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan

kesadaran sendiri tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk
melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Gunung Bayan, 10 November 2021
I. Ayah II. Ibu
----------------- --------------------

S K Nikah n1-n5 (C-Suami)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

S K Nikah n1-n5 (C-Suami)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 7 KMA No.

477 Tahun 2004

KANTOR DESA / KELURAHAN : GUNUNG BAYAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Yang bertanda tangaan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : SABRI

b. Jika wanita, terangkan

3. Nama istri / suami terdahulu : --

Dibuat di : Gunung Bayan

KANTOR DESA / KELURAHAN : GUNUNG BAYAN

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : SABRI

Dengan seorang wanita :

Dibuat di : Gunung Bayan

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap dan alias : SABRI

1. Nama lengkap dan alias : MARLINA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gunung Bayan, 10 November 2021

I. Calon Suami II. Calon Istri

KANTOR DESA / KELURAHAN : GUNUNG BAYAN

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama lengkap dan alias : --

II. Nama lengkap dan alias : --

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : SABRI

Dibuat di : Gunung Bayan

SURAT IZIN DARI ORANG TUA

II. Nama lengkap dan alias : --

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan

Gunung Bayan, 10 November 2021

I. Ayah II. Ibu

Anda mungkin juga menyukai