PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

KECAMATAN YAPEN SELATAN

KELURAHAN SERUI KOTA

SURAT KETERANGAN ASAL - USUL

Nomor : / / / 2022

I. Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan Serui Kota Kec.Yapen Selatan
Kabupaten Kepulauan Yapen Prov. Papua menerangkan dengan sesungguhnya :

Bapak
1. Nama : Subardi
2. Umur : 51 tahun
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Swasta
5. Tempat tinggal : Jl. Gajah Mada RT 005 RW 006 Serui Kota Yapen Selatan

Ibu
1. Nama : Wiwik Indayati
2. Umur : 43 Tahun
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Tempat tinggal : Jl. Gajah Mada RT 005 RW 006 Serui Kota Yapen Selatan

II. Adalah benar-benar orang tua :

1. Nama : Retno Putri Vidyawati

2. Tempat dan tanggallahir : Jember, 10-03-1997
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Mahasiswi
5. Tempat tinggal : Jl. Gajah Mada RT 005 RW 006 Serui Kota Yapen Selatan

III. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di Serui
Pada tanggal - - 2022

Kepala Kelurahan Serui Kota,

Radinal Sidharta, S.I.P., M.A.P.

NIP 198811282007011001
 SURAT KESANGGUPAN CALON ISTERI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama lengkap : Marce Bongga

b. Tempattanggallahir : Nabire, 07-03-1990
c. Pekerjaan : Belum bekerja
d. Bangsa : Indonesia
e. Agama : Kristen
f. Tempat tinggal : Jl. Poros Samabusa RT.004 RW.001 Kel. Kimi
Kec. Teluk Kimi Kab. Nabire Prov. Papua

g. Bapak
1) Nama : Markus Duma
2) Pekerjaan : -
3) Alamat : -

h. Ibu
1) Nama : Dina Sera Tangdi
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Alamat : Jl. Poros Samabusa RT.004 RW.001 Kel. Kimi
Kec. Teluk Kimi Kab. Nabire Prov. Papua.

II. Setelah mengetahui dan memahami :

1. Bahwa tugas TNI-AD (Calon Suami saya) adalah mengabdi kepada Nusa dan Bangsa
serta selaku alat Negara harus tunduk dan taat kepada Kedinasannya dan Patuh pada tata tertib
TNI-AD.
2. Kewajiban saya sebagai Isteri dari Anggota TNI-AD.
3. Peraturanperkawinan, perceraian dan rujuk yang berlakudilingkungan TNI-AD.

III. Menyatakanbahwasaya :
Sanggup dan bersedia menjadi istri dari :
CalonSuami
a. Nama lengkap : Christian Jimmy Budiak
b. Pangkat, Korps, NRP : Sertu NRP 21120119330193
c. Jabatan : TursipamopsDenmarem 173/PVB
d. Kesatuan : Korem 173/PVB Dam XVII/Cen
e. Tempat, tanggal lahir : Manado, 14-01-1993
f. Bangsa : Indonesia
g. Agama : Kristen
h. Tempat tinggal : Asrama Korem 173/PVB
i. Bapak
1) Nama : Alm. Piet Budiak
2) Pekerjaan :-
3) Alamat :-

j. Ibu
1) Nama : Agustina Sampurena
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Alamat : Lingkungan V RT. 000 RW. 005 Kel. Malalayang
Satu Timur Kec. Malalayang Kota Manado Prov.
Sulawesi Utara
2. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri anggota TNI-AD
3. Mematuhi dan tunduk kepada peraturan perkawinan, perceraian dan rujuk yang
berlaku dilingkungan TNI-AD.
IV. Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang
berwajib maklum adanya.
Nabire, - - 2021
Mengetahui :

Kepala Kelurahan Kimi,

Calon Isteri,

SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA CALON ISTERI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama : Dina Sera Tangdi

2. Tempat tanggal lahir : Tator, 15-12-1969
3. Pekerjaan : Tidak ada
4. Agama : Kristen
5. Alamat : Marce Bongga

Selaku orang tua dari :

a. Nama : Marce Bongga

b. Pekerjaan : Tidak Ada
c. Tempat tinggal : Ds. Tlogosari RT 007 RW 012 Kel. Tlogosari
Kec. TirtoyudoKab. Malang

II. Menyetujui dan tidak keberatan bahwa anak saya dikawinkan dengan :

a. Nama lengkap : Christian Jimmy Budiak

b. Pangkat, Korps, NRP : Sertu NRP 21120119330193
c. Jabatan : TursipamopsDenmarem 173/PVB
d. Kesatuan : Korem 173/PVB Dam XVII/Cen
e. Tempat, tanggal lahir : Manado, 14-01-1993
f. Bangsa : Indonesia
g. Agama : Kristen
h. Tempat tinggal : Asrama Korem 173/PVB
i. Bapak
1) Nama : Alm. Piet Budiak
2) Pekerjaan :-
3) Alamat :-

j. Ibu
1) Nama : Agustina Sampurena
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Alamat : Lingkungan V RT. 000 RW. 005 Kel. Malalayang
 Satu Timur Kec. Malalayang Kota Manado Prov.
Sulawesi Utara

III. Perkawinan akan dilangsungkan di :

Pada tanggal :
IV. Demikian persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang berwajib maklum
adanya.
Sleman, - - 2021
Mengetahui :

Kepala Kelurahan Kimi,

Orang Tua,

YuliusSamsanoi

PEMERINTAH KABUPATEN NABIRE

KECAMATANTELUK KIMI
KELURAHAN KIMI

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH KAWIN

Nomor : / / / 2021

I. Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kelurahan KimiKec.Teluk

KimiKabupatenNabire Prov. Papua menerangkan dengan sesungguhnya :

1. Nama lengkap : Marce Bongga

2. Tempat tanggal lahir : Nabire, 07-03-1990
3. Pekerjaan : Tidak Ada
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Kristen
6. Tempat tinggal : Jl. Poros Samabusa RT.004 RW.001 Kel. Kimi
Kec. Teluk Kimi Kab. Nabire Prov. Papua
7. Tanda bukti diri : KTP
II. Orang tersebut di atas, benar-benar belum pernah kawin.

Surat keterangan ini di buat khusus untuk keperluan syarat pernikahan dengan anggota
TNI/TNI-AD.

III. Demikian Surat Keterangan belum pernah Kawin/Nikah ini dibuat dengan sebenarnya
dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Nabire

pada tanggal, - - 2021

Kepala KelurahanKimi,