4. Surat pernyataan belum pernah nikah bagi calon isteri (di buat dari
kelurahan/kecamatan dan harus ada mengetahui pejabat dari KUA setempat.
Langkah :
Calon harus membuat surat pengantar dari RT/RW / Kades untuk keterangan
perihal pembuatan Surat Belum Pernah Menikah setelah itu di lanjutkan ke
kelurahan dan kecamatan setelah itu baru ke KUA untuk meminta ttd pejabat KUA
setempat (mengetahui). = 15 rangkap
7. SKCK dari Polri (calon isteri dan orang tua calon isteri ) (Legalisir) = 10 rangkap
8. Foto copy izajah terakhir calon isteri (Legalisir di Duk Capil yang ada di
Kelurahan/Kecamatan) = 10 rangkap
9. Foto copy KTP orang tua dan calon isteri (Legalisir di Duk Capil yang ada di
Kelurahan/Kecamatan) = 10 rangkap
11. Surat Izin Nikah kepada Danrem, Surat Kpd Kasi Intel, Kabintal, Kesrem
(Contoh Terlampir) ) = 10 rangkap
12. Foto PDH ukuran 4x6 & Persit tanpa lencana persit 4x6
Siapkan 20 lembar
14. Semua Surat di prin menggunakan kertas F4 kalo sudah jadi di fotocopy 10
rangkap dengan ukuran kertas F4
15. Map Kuning Mika yang ada jepitan file di dalam disiapkan 1 buah utk Di Staf
Pers, Map Kuning biasa 2 buah di bawa ke Staf Intel, Map Kuning 1 buah untuk
dibawa ke Bintal
KOMANDO DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA
KOMANDO RESOR MILITER 012/TEUKU UMAR
Meulaboh, Oktober 2021
Nomor : B/ /X2021
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Mohon Surat Keterangan
Bersih Diri (SKBD)
Kepada
Yth. Dandim 0406/MLM
di
Lubuk Linggau
1. Keputusan Kepala Staf Angkatan Darat Nomor Kep/496/VIII/2015 tanggal 27 Juli 2015
Petunjuk Teknis tentang tata cara perkawinan, perceraian dan rujuk bagi prajurit TNI AD.
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, dengan ini kami mohon Surat Keterangan
Bersih Diri (SKBD) dari Dan, terhadap calon isteri dari Sersan Satu Isrok Akbar NRP
21150021941295 Kommas Siter Korem 012/TU Kodam IM dengan data sebagai berikut :
a. Calon Isteri :
b. Bapak :
1) Nama : Dodi Hermansyah
2) Pekerjaan : WIraswasta
3) Agama : Islam
4) Alamat : Kel.Kenanga, Kec. Lubuk Linggau Utara II,
Kota Lubuk Linggau, Prov. Sumsel
c. Ibu :
1) Nama : Salama
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Agama : Islam
4) Alamat : Kel.Kenanga, Kec. Lubuk Linggau Utara II,
Kota Lubuk Linggau, Prov. Sumsel
1. Danrem 044/GAPO
2. Danrem 012/TU.
SURAT PERMOHONAN IZIN KAWIN
I. Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Isrok Akbar
2. Pangkat/NRP : Sersan Satu NRP 21150021941295
3. Jabatan : Ba Kommas Siter
4. Kesatuan : Korem 012/TU Kodam IM
5. Tempat, Tanggal Lahir : Air Kati, 21 Desember 1995
6. Bangsa : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Tempat Tinggal : Asrama Korem 012/TU Ds. Alue Peunyaring Kec.
Meureubo Kab. Aceh Barat
9. Bapak
a. Nama : Sofyan
b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : Petani
d. Alamat : Jl. Raya Sudirman, Kel. Air Kati Kec. Lubuklinggau
Selatan 1, Kota. Lubuklinggau, Prov. Sumsel
10. Ibu
a. Nama : Rusida
b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : Petani
d. Alamat : Jl. Raya Sudirman, Kel. Air Kati Kec. Lubuklinggau
Selatan 1, Kota. Lubuklinggau, Prov. Sumsel
Mohon Izin untuk Kawin dengan
1. Nama : Ayu Lestari
2. Tempat, Tanggal Lahir : Lubuklinggau, 21 Juli 1999
3. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat Tinggal : Kel.Kenanga, Kec. Lubuklinggau Utara II,
Kota Lubuklinggau, Prov. Sumsel
7. Bapak
a. Nama : Dodi Hermansyah
b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : Sopir
d. Alamat : Kel.Kenanga, Kec. Lubuklinggau Utara II,
Kota Lubuklinggau, Prov. Sumsel
8. Ibu
a. Nama : Salama
b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : Karyawan Swasta
d. Alamat : Kel.Kenanga, Kec. Lubuklinggau Utara II,
Kota Lubuklinggau, Prov. Sumsel
Perkawinan akan dilangsungkan
1. Di : Lubuklinggau
2. Pada tanggal : Februari 2022
II. Surat-surat yang diperlukan terlampir.
Menyatakan pernikahan yang akan
dilangsungkan tidak melanggar
Hukum Agama yang dianut
Meulaboh, November 2021
Pejabat Agama, Yang Mengajukan Permohonan,
Nomor : B/ /XI/2021
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin Nikah
Kepada
Yth. Danrem 012/Teuku Umar
di
Tempat
1. Dasar:
b. Surat permohonan Izin Nikah atas nama Sersan Satu Isrok Akbar NRP
21150021941295 Ba Kommas Siter Korem 012/TU Kodam IM tanggal 3 Desember
2021; dan
2. Sehubungan dasar di atas, dimohon kepada Komandan Korem 012/TU untuk dapat
mengeluarkan surat Izin Nikah atas nama Sersan Satu Isrok Akbar NRP 21150021941295 Ba
Kommas Siter Korem 012/TU Kodam IM dan dilampirkan persyaratan administrasi masing-
masing dibuat rangkap 5 (Lima) sebagai berikut :
Nomor : B/ /X/2021
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Security
Clearence ( SC )
Kepada
Yth. Kasi Intel Korem 012/TU
di
Tempat
1. Dasar:
a. Keputusan Kepala Staf Angkatan Darat Nomor Kep/496/VII/2015 tanggal
27 Juli 2015 Petunjuk Teknis tentang tata cara perkawinan, perceraian dan rujuk bagi
prajurit TNI AD;
b. Surat permohonan Izin Nikah atas nama Sersan Satu Isrok Akbar NRP
21150021941295 Ba Kommas Siter Korem 012/TU Kodam IM tanggal 3 Desember
2021; dan
c. Pertimbangan Staf Teritorial Korem 012/TU.
2. Sehubungan dasar di atas, dimohon kepada Kasi Intel Korem 012/TU dapat
memeriksa dan mengeluarkan Surat Security Clearence (SC) untuk melengkapi administrasi
pernikahan suami/isteri (Militer) atas nama:
a. Calon Suami :
a) Nama : Isrok Akbar
b) Pangkat : Sersan Satu
c) NRP : 21150021941295
d) Jabatan : Ba Kommas Siter Korem 012/TU Dam IM
e) Kesatuan : Korem 012/ TU Kodam IM
f) Tempat : Air Kati
g) Tanggal Lahir : 21 Desember 1995
h) Agama : Islam
i) Alamat : Asrama Korem 012/TU Ds. Alue Peunyaring
Kec. Meureubo Kab. Aceh Barat
b. Calon Isteri :
Tembusan:
Boy Iswarmen, S.E
1. Danrem 012/TU Mayor Arh NRP 11980059340976
2. Para Kasi Korem 012/TU
KOMANDO DAERAH MILTER ISKANDAR MUDA
KOMANDO RESOR MILITER 012/TEUKU UMAR Meulaboh, Desember 2021
Nomor : B/ /XII/2021
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Kesehatan
Kepada
Yth. Ketua PPBPAD Rs. Tk.III
04.06.03 dr. Soetarto
di
tempat
1. Dasar:
a. Keputusan Kepala Staf Angkatan Darat Nomor Kep/496/VII/2015 tanggal
27 Juli 2015 Petunjuk Teknis tentang tata cara perkawinan, perceraian dan rujuk bagi
prajurit TNI AD;
b. Surat permohonan Izin Nikah atas nama Prajurit Satu Agung Firmansyah NRP
21150021941295 Taban 1 Cuk – 1 Regu 1 Ton SLT KIMA Korem 012/TU Kodam IM
tanggal 24 Mei 2022; dan
c. Pertimbangan Staf Teritorial Korem 012/TU.
2. Sehubungan dasar di atas, dimohon kepada Ketua PPBPAD Rs. Tk.III
04.06.03 dr. Soetarto untuk dapat memeriksa dan mengeluarkan Surat pernyataan berbadan
sehat untuk melengkapi administrasi pernikahan suami/isteri (Militer) atas nama:
a. Calon Suami :
a) Nama : Agung Firmansyah
b) Pangkat : Prajurit Satu
c) NRP : 31160382780197
d) Jabatan : Taban 1 Cuk – 1 Regu 1 Ton SLT KIMA
e) Kesatuan : Korem 012/ TU Kodam IM
f) Tempat : Purworejo
g) Tanggal Lahir : 31 Januari 1997
h) Agama : Islam
i) Alamat : Mbabrik, RT 002/RW 002, Desa Kroyokulon,
Kec. Kemiri Kab. Purworejo
b. Calon Isteri :
a) Nama : Wahyu Annastiya Yuqiana
b) Tempat : Purworejo
c) Tanggal Lahir : 09 Mei 1997
d) Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
e) Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
f) Agama : Islam
g) Alamat : Kunci, RT 001/RW 001, Desa Kroyokulon,
Kec. Kemiri, Kab. Purworejo
Tembusan:
Sulastri Irianto Sirait
1. Danrem 012/TU Kapten Inf NRP 21960027900975
2. Kasrem 012/TU
3. Dankesyah IM.04.02 Mbo
4. Para Kasi Korem 012/TU
KOMANDO RESOR MILITER 012/TEUKU UMAR
STAF TERITORIAL Meulaboh, November 2021
Nomor : B/ /XI/2021
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan pemeriksaan Bintal dan
nasehat pernikahan
Kepada
di
Tempat
1. Dasar:
a. Keputusan Kepala Staf Angkatan Darat Nomor Kep/496/VII/2015 tanggal
27 Juli 2015 Petunjuk Teknis tentang tata cara perkawinan, perceraian dan rujuk bagi
prajurit TNI AD;
b. Surat permohonan Izin Nikah atas nama Sersan Satu Isrok Akbar NRP
21150021941295 Ba Kommas Siter Korem 012/TU Kodam IM tanggal 3 Desember
2021; dan
c. Pertimbangan Staf Teritorial Korem 012/TU.
2. Sehubungan dasar di atas, disampaikan kepada tersebut alamat untuk dapat memeriksa
dan mengeluarkan Surat Pernyataan Pendapat Pejabat Agama TNI AD (SPPPA) dalam rangka
melengkapi administrasi pernikahan suami/isteri (Militer) atas nama:
a. Calon Suami :
a) Nama : Isrok Akbar
b) Pangkat : Sersan Satu
c) NRP : 21150021941295
d) Jabatan : Ba Kommas Siter Korem 012/TU Dam IM
e) Kesatuan : Korem 012/ TU Kodam IM
f) Tempat : Air Kati
g) Tanggal Lahir : 21 Desember 1995
h) Agama : Islam
i) Alamat : Asrama Korem 012/TU Ds. Alue Peunyaring
Kec. Meureubo Kab. Aceh Barat
b. Calon Isteri :
a) Nama : Ayu Lestari
b) Tempat : Lubuklinggau
c) Tanggal Lahir : 21 Juli 1999
d) Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
e) Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
f) Agama : Islam
g) Alamat : Kel.Kenanga, Kec. Lubuklinggau Utara II,
Kota Lubuklinggau, Prov. Sumsel
3. Demikian untuk dimaklumi.
1. Bahwa tugas anggota TNI AD (calon suami saya) adalah mengabdi kepada Nusa,
Bangsa, dan Negara serta selaku alat Negara harus tunduk dan taat kepada
kedinasannya dan patuh pada tata tertib TNI AD.
i. Bapak :
1) Nama : Sofyan
2) Pekerjaan : Petani
3) Alamat : Jl. Raya Sudirman, Kel. Air Kati Kec.
Lubuk Linggau Selatan 1, Kota.
Lubuk Linggau, Prov. Sumsel
j. Ibu :
1) Nama : Rusida
2) Pekerjaan : Petani
3) Alamat : Jl. Raya Sudirman, Kel. Air Kati Kec.
Lubuk Linggau Selatan 1, Kota.
Lubuk Linggau, Prov. Sumsel
2. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat selaku isteri anggota TNI AD.
Materai 6000
Ayu Lestari
SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAK CALON ISTERI
II. Menyatakan setuju dan tidak berkeberatan bahwa anak saya dinikahkan dengan :
1. Di : Lubuk Linggau
2. Pada tanggal : Februari 2022
IV. Demikian pernyataan saya dan kepada yang berwajib mohon maklum adanya.
Dodi Hermansyah
1. Doa Sebelum Berhubungan :
(Perempuan juga dihafal)
“Bismilillahi Allahumma janibnassyaithana wa janibisyathana marazaqtana”.
DANREM 012/TU : KOLONEL INF DJON AFRIANDI, S.I.P., MS.DA (NRP 11950041950672)
IBU DANREM : NY. RIA DJON AFRIANDI
(Ketua Persit KCK Koorcabrem 012 PD Iskandar Muda)
MAYOR
LETKOL (LETNAN KOLONEL) PAMEN (PERWIRA MENENGAH)
KOLONEL
BRIGJEN
MAYJEN PATI (PERWIRA TINGGI)
LETJEN
JENDERAL