SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

I.
1. Nama : INAQ SRIPA
2. NIK : 5203154107440062
3. Tempat, Tanggal Lahir : Lombok Timur, 01 – 07 - 1994
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Tukang jahit
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Alamat : Dusun Baret Desa, Desa Sembalun Lawang, Kecamatan
Sembalun, Kabupaten Lombok Timur

II.
1. Nama : RIAYAP
2. NIK : 5203150512630001
3. Tempat, Tanggal Lahir : Lombok Timur, 05 – 12 - 1963
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Alamat : Dusun Mapakin, Desa Sembalun Lawang, Kecamatan
Sembalun, Kabupaten Lombok Timur
III.
1. Nama : TINAREP
2. NIK : 5203150107470155
3. Tempat, Tanggal Lahir : Lombok Timur, 01 – 07 - 1947
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Alamat : Dusun Mentagi, Desa Sembalun, Kecamatan Sembalun,
Kabupaten Lombok Timur
Dengan sebenar-benarnya menyaktakan bahwa tanah kebun a/n Loq MADE AJI yang tercantum
dalam PP Nomor : 1, Persil Nomor : 42 kelas II luas 10.200 m2 (Sepuluh Ribu Dua Ratus Meter Persegi )
yang terletak di Orong Reban Kesubakan Desa Sembalun Lawang, Kecamatan Sembalun, Kabupaten
Lombok Timur. Tanah kebun tersebut telah dijual oleh Loq MADE AJI kepada KERTIASIH (INAQ
NURSIP) pada tahun 1947. Penjualan tersebut dilakukan selesai pengelasiran dan pada saat itu belum ada
surat menyurat jual beli tanah, teransaksi cukup dilakukan dengan ikrar bersama saja.
Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya, tampa ada paksaan maupun tekanan dari pihak
lain, dan apabila pernyataan ini tidak benar adanya maka kami bersedia menerima akibat hukumnya.
Sembalun Lawang, 20 Juni 2021
Kami yang Membuat Pernyataan

TINAREP RIAYAP INAQ SARIPA

Saksi-saksi :
PLT Kepala Wilayah Sekretaris Desa
Kasi Pemerintahan
Telaga Sembalun Lawang

SUKARWADI MARSONI NOPA

Agno. :593/ /Desa S-L/2021

Mengetahui :
Kepala Desa Sembalun Lawang

H. M. I D R I S