PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SEMBALUN
DESA SEMBALUN LAWANG
Jln. Sembahulun no. 05, Sembalun Lawang, Lombok Timur, NTB.83666

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 094/….../ Desa S-L/ 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : H.M. I D R I S
b. Jabatan : Kepala Desa Sembalun Lawang

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

a. Nama :
b. Jabatan :

yang di angkat berdasarkan Peraturan/Keputusan…………….Nomor…………. terhitung …..telah nyata

menjalankan tugas sebagai ……………….di …………..

demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan daan apabila di kemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang beakibat
kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sembalun Lawang, 02 Januari 2019

KEPALA DESA SEMBALUN LAWANG

H.M. I D R I S
Tembusan :
1. ……………..
2. ……………..