Lampiran : SURAT PERNYATAAN tanggal..................

I. SKETSA BIDANG TANAH

U

B T

II. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

BATAS

Tanah/Pekarangan milikSi Fulan

Utara Tanda Tangan Si Fulan

Tanda Tangan dan stempel

Timur Jalan Desa/ Jalan Lingkungan
Kepala Desa

Tanda Tangan dan stempel

Selatan Selokan/Sungai
Kepala Desa

Barat Tanah sawah milik Si Fulan Tanda Tangan Si Fulan

III. LAMPIRAN INI BAGIAN YANG TIDAK TERPISASHKAN DENGAN SURAT

PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN BATAS DI
GAMBAR UKUR DAN DAFTAR ISIAN 201( HALAMAN I)

Bondowoso ,

Saksi – saksi : Yang menyatakan

Perangkat
Desa
1. ................................... ( .........................) Materai 10.000

Pengurus
Barang
2. ................................... ( .........................) WAHYU AKBAR FIRDAUS,S.Sos,M.Si
Selaku pemohon
Mengetahui
Kepala Desa/Lurah

Di Tanda tangani dan

di stempel oleh Kepala
Desa/ Lurah
................................
 SURAT PERNYATAAN MENERIMA HASIL UKUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHYU AKBAR FIRDAUS,S.Sos,M.Si
Tempat, tgl. lahir : Pasuruan,13-03-1980
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Desa Kranjingan RT02 RW09 Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa saya menguasai/memiliki sebidang tanah dengan luas .. 200 m2 terletak di
Desa/Kelurahan Karangsengon Kecamatan Klabang Kabupaten Bondowoso, Propinsi
Jawa Timur
2. Bahwa setelah diadakan pengukuran oleh Petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Bondowoso
diperoleh Luas ......................M2, sehingga terdapat kekurangan/kelebihan*) luas
sebesar .................... M2
3. Bahwa saya tidak pernah merubah batas, dan batas tanah tersebut tidak pernah berubah
semenjak dulu.
4. Bahwa saya menjamin tidak ada bidang tanah pihak lain yang tercakup dalam pengukuran ini
5. Bahwa saya menjamin tidak ada bukti lain yang melekat pada bidang tanah ini selain yang
terlampir pada permohonan.
6. Bahwa saya bertanggng jawab serta menerima sepenuhnya atas kelebihan / kekurangan *)
tersebut jika dikemudian hari terjadi permasalahan terhadap hasil ukur yang dilaksanakan
oleh petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Bondowoso.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila ternyata ini tidak benar
saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Bondowoso , Tanggal dikosongi

Saksi – saksi : Yang menyatakan

Perangkat
Desa
1. ................................... ( .........................) Materai 10000

Pengurus
Barang .......)
2. ................................... ( .................. WAHYU AKBAR FIRDAUS,S.Sos,M.Si
Selaku pemohon

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah

Di Tanda tangani dan

di stempel oleh Kepala
Desa/ Lurah

.................................
 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM SENGKETA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHYU AKBAR FIRDAUS,S.Sos,M.Si

NIP : 19800313 200212 1 006
Pekerjaan/Jabatan : Kepala Bidang Manajemen Aset pada Badan Pengelolaan
Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Bondowoso.
Alamat : Jalan Letjen Suprapto No.68 Telp.(0332) 421153
Bondowoso

Yang dalam ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Bondowoso,
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bondowoso tanggal 09 Agustus 2021, Nomor
188.45/943/430.4.2/2021 dengan ini menyatakan bahwa tanah yang terletak di jalan
Desa ……………………. , Kecamatan ……………….. , Kabupaten/Kota Bondowoso,
Provinsi Jawa Timur, seluas ± …………. m2, Sebagaimana Surat Keterangan dan
Pernyataan dari Desa Bondowoso Nomor dikosongi
Nomor : ............ ......................................
Tanggal...............
tanggal dikosongi .............. berstatus Tanah Negara yang dipergunakan
untuk ..............................................
Sampai saat ini secara fisik dan yudiris masih kami kuasai dan hingga saat ini tidak ada
konflik/sengketa/perkara dengan pihak lain tidak menjadi jaminan hutang piutang dan
tidak dalam status sitaan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebgai Kelengkapan Berkas Permohonan Hak Pakai Atas Nama Pemerintahan Kabupaten
Bondowoso sebagaimana mestinya.

Tanggal dikosongi
Bondowoso,

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Kepala Desa/Lurah Badan Pengelolaan Keuangan Dan Aset
Di Tanda
tangani dan di Daerah
stempel oleh Kepala Bidang Manajemen Aset
Kepala Desa/
Lurah
.............................. Materai 10000

WAHYU AKBAR FIRDAUS,S.Sos,M.si

NIP. 1962 NIP. 19800313 200212 1 006
 BERITA ACARA PEMASANGAN TANDA-TANDA BATAS
Hari dikosongi Tanggal dikosongi
Pada hari ini …….................... tanggal .......................................telah kami
adakan pemasangan tanda- tanda batas menurut kententuan dalam peraturan menteri
Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional No.3 Tahun 1997 pasal 22 ayat (1),
bersama pada pemilik tanah berbatasan, pada sudut sudut bidang atas tanah yang
dimohon berupa tanah Negara/Yasan dalam petok No.......... Persil No.......
luas ± ………….. M ²

SKET BIDANG : B T

Dalam pemasangan tanda tanda batas tersebut tidak ada keberatan suatu
apapun dari para pemilik tanah yang berbatasan.
Demikian berita acara ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon

WAHYU AKBAR FIRDAUS,S.Sos,M.si

Para pemilik tanah yang berbatasan :

1. Utara : Tanah/Pekarangan milikSi Fulan (.........................)

2. Timur : Jalan Desa/ Jalan Lingkungan (.........................)

3. Selatan : Selokan/Sungai (.........................)

4. Barat : Tanah sawah milik Si Fulan (.........................)

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah

Di Tanda tangani dan

di stempel oleh Kepala
Desa/ Lurah

................................
 BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini tanggal , kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini memberikan kesaksian atas kepemilikan / penguasaan sebidang tanah
yang terletak di
Jalan : RT RW.
Desa :,
Kecamatan :
Provinsi :
Status tanah :
Luas :
Penggunaan :
batas-batas Tanah :

Sebelah Utara : Tanah/Pekarangan milikSi Fulan

SebelahTimur : Jalan Desa/ Jalan Lingkungan

Sebelah Selatan : Selokan/Sungai

Sebelah Barat : Tanah sawah milik Si Fulan

Bahwa tanah tersebut pada tahun ............. dikuasai secara fisik oleh Pemerintah Kabupaten
Bondowoso,sampai dengan sekarangan tidak ada konflik/sengketa/ perkara dan selama dikuasai
oleh Pemerintah Kabupaten Bondowoso,tidak ada pihak yang keberatan serta tidak dijadikan
sebagai jaminan kepada pihak lain, selanjutnya Pemerintah Kabupaten Bondowoso adalah pihak
yang berhak.
Demikian, Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso,

Mengetahui / membenarkan Yang memberi kesaksian,

Kepala Desa Karangsengon Di Tanda
tangani
Perangkat
dan di
Desa
1. GUJUN RAHARJO……………
stempel
oleh
Kepala
......................................... Pengurus
Desa/
2. Barang
……………
Lurah
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
KECAMATAN KLABANG
DESA KARANGSENGON
BONDOWOSO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 590/ /430. /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah /Kepala Desa Karangsengon Kecamatan
Klabang Kabupaten Bondowoso, dengan ini menerangkan sebagai berikut :
1. Diwilayah Desa Karangsengon Kecamatan Klabang Kabupaten Bondowoso terdapat
sebidang tanah Negara seluas ± 200 M² , dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Tanah/Pekarangan milikSi Fulan

SebelahTimur : Jalan Desa/ Jalan Lingkungan

Sebelah Selatan : Selokan/Sungai

Sebelah Barat : Tanah sawah milik Si Fulan

2. Bidang tanah sebagaimana tersebut dalam nomor 1( Satu ) diatas dikuasai secara fisik oleh
Pemerintah Kabupaten Bondowoso, sejak tahun .......... sampai dengan sekarang dengan bukti
perolehan berupa : Penguasaan fisik sejak tahun ..............
3. Bidang tanah tersebut diatas, benar telah dipergunakan untuk SDN/XX XXXXX 1
Kecamatan …………….. Kabupaten Bondowoso,yang digunakan sejak tahun ................
sampai dengan sekarang dan selama dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten Bondowoso tidak
ada pihak lain yang keberatan,tidak ada permasalahan/sengketa baik batas batas tanahnya
maupun penguasanya dan tidak dalam jaminan hutang kepada siapapun maupun bank
swasta /Negeri .
4. Bahwa selama dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten Bondowoso tidak menjadi Objek pajak
bumi dan bangunan (PBB).
5. Bidang tanah yang dimohon bukan aset Pemerintah Kelurahan / Instansi pemerintah pusat
lainnya, BUMN/BUMD/BUMDES, Bada Hukum Lain, cagar alam, situs purbakala,fasilitas
umum,dan kawasan Hutan.
6. Bidang tanah tersebut belum pernah dimohonkan haknya dan belum pernah diterbitkan
setipikat atas nama pemohon oleh Instansi yang berwenang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bondowoso,
Mengetahui
Kepala Desa/Lurah

Di Tanda tangani dan

di stempel oleh Kepala
Desa/ Lurah

.........................
Kelurahan / Desa : Karangsengon
Kecamatan : Klabang
Kabupaten : Bondowoso MODEL : F
No :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : WAHYU AKBAR FIRDAUS,S.Sos,M.Si
Umur : 41 Tahun (13-03-1980)
Alamat : Desa Kranjingan RT02 RW09 Kec.Sumbersari Kab.Jember
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Selaku pemohon pengukuran dan pemilikan tanah yang terletak di :
Jalan/ Blok :
Kelurahan / Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

Menyatakan bahwa :
1. Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda tanda batasnya sebanyak ........ buah
dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan.
2. Tanda tanda batas tersebut terbuat dari beton/ besi/ kayu/ tembok.
3. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini tidak dijadikan hutang atau diperjual belikan
dan tidak dalam keadaan sengketa.
U
SKET BIDANG :
B T

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah Di Tanda
tangani
dan di
stempel
oleh
Kepala
............................... Desa/
Lurah
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : WAHYU AKBAR FIRDAUS,S.Sos,M.Si
Umur : 41 tahun (13-03-1980)(23-11-1955)
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Nomor KTP : 3509211303800006
Alamat : Desa Kranjingan RT02 RW09 Kec.Sumbersari Kab.Jember
Kecamatan Klabang Kabupaten Bondowoso
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :
- Bahwa saya menguasai/memiliki sebidang tanah pekarangan/pertanian ) dengan
petok C nomor : ........... persil nomor : ............. Klas ........... Luas ±.. 200 M2 Desa /
Kelurahan Karangsengon Kecamatan Klabang Kabupaten Bondowosao.
- Bahwa tanah tersebut telah saya daftarkan pensertifikatannya ke Kantor
Pertanahan Kabupaten Bondowoso Propinsi Jawa Timur, terdaftar dengan :
a. Daftar Isian 302 Tanggal .................................... Nomor ..............................
b. Daftar Isian 305 Tanggal .................................... Nomor ..............................
c. Daftar Isian 305 Tanggal .................................... Nomor ..............................
- Bahwa setelah diadakan pengukuran oleh petugas Kantor Pertanahan Kabupaten
Bondowoso, diperoleh luas ........................... M2
- Bahwa saya bertanggung jawab / menerima sepenuhnya apabila dikemudian
terjadi permasalahan terhadap penunjukan dan penetapan batas atas hasil ukur yang
dilaksanakan oleh petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Bondowoso.
- Bahwa saya tidak pernah merubah batas dan batas tanah tersebut tidak berubah
semenjak dahulu.
- Bahwa apabila terdapat perbedaan nama-nama tetangga batas antara yang
tercantum pada berkas permohonan dengan saat dilaksanakan pengukuran, maka yang benar
adalah nama-nama yang sesuai dengan keadaan pada saat dilaksanakan pengukuran, yaitu
sebagai berikut :
Batas Sebelah Utara : Tanah/Pekarangan milik Si Fulan (..................................)

Batas Sebelah Timur : Jalan Desa / Jalan Lingkungan (..................................)

Batas Sebelah Selatan : Selokan/Sungai (..................................)

Batas Sebelah Barat : Tanah sawah milik Si Fulan (..................................)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya, dan apabila pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Saksi – saksi : Perangkat Bondowoso ,

1. .............................. Desa Pemohon
(....................)

Pengurus
2. .............................. Barang WAHYU AKBAR FIRDAUS,S.Sos,M.Si
(....................)
Di Tanda
Mengetahui tangani
Kepala Desa/Lurah dan di
stempel
oleh
Kepala
Desa/
Lurah
 . ..............................
FOTO BATAS BATAS SEKOLAH

SDN MENGOK 2