SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARIS

(memenuhi ketentuan Pasal 111 ayat (1) PMNA/Ka.BPN No.3 Tahun 1997)

Yang bertanda tangan /cap jempol dibawah ini :

TANGGAL PEKERJAAN
No NAMA TEMPAT TINGGAL
LAHIR
1. GEDE SAHERMAN 12-04-1970 Karyawan Lingkungan Sema,
(49 Tahun) Swasta Kel/Desa Bitera,
Kec. Gianyar, Kab,
Gianyar.
2. MADE OBET 28-11-1982 Wiraswasta Banjar Dinas Waru,
DARMADI (37 Tahun) Desa/Kel. Gesing,
Kec. Banjar, Kab,
Buleleng.

Adalah sama-sama selaku ahli waris almarhum

Yang meninggal dunia pada tanggal : 15 Agustus 2018, di Dusun/Banjar
Dinas Waru, Desa/Kelurahan Gesing, Kecamatan Banjar, Kabupaten Buleleng,
dengan ini menyatakan :

1. Bahwa almarhum KETUT WANDRES ada meninggalkan tanah warisan

sebagai berikut :
- SPPT Nomor : 51.08.040.046.000-0848.7, Luas : 1.950 M2,
atas nama : KETUT WANDRES
- Hak Milik Nomor : 01308, Desa Gesing, Luas : 1.950 M2,
atas nama KETUT WANDRES, terletak di :
Jalan/Subak/Desa Adat :
Desa/Kelurahan : Gesing
Kecamatan : Banjar
Kabupaten : Buleleng
Propinsi : Bali
2. Bahwa berdasarkan musyawarah kami para ahli waris, telah sepakat untuk
membagi tanah warisan tersebut sebagai berikut :

LUAS YANG KETERANGAN

LUAS ASAL
No. NAMA DITERIMA
(M2)
(M2)
1. GEDE SAHERMAN 1.950 1.950 -

3. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa/perkara, tidak dalam keadaan

disita.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan

penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada tekanan atau
paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang baik secara pidana maupun perdata
karena memberikan keterangan palsu/ tidak benar.

Surat pernyataan ini kami buat dihadapan dan dibenarkan saksi-saksi :

1. Nama : ……………………….
Umur/tanggal lahir : …………….. Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Kepala Dusun/Kelian Banjar Dinas Waru
Alamat : …………………………………………………………
………………………………………………………….

2. Nama : ……………………….
Umur/tanggal lahir : …………….. Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Kelian Desa Pakraman Gesing
Alamat : …………………………………………………………
………………………………………………………….
 Gesing, tanggal ……………………..
Kami para ahli waris tersebut diatas

Materai
6.000

1. GEDE SAHERMAN 2. MADE OBET DARMADI

Saksi – Saksi :

1.Kepala Dusun/Kelian Banjar Dinas Waru 2. Kelian Desa Pakraman Gesing

( …………………………………………………) ( …………………………………………………)

Mengetahui :

Reg. No. : Reg. No. :

Tanggal : Tanggal :
Perbekel Gesing Camat Banjar

( ) ( )
NIP. NIP.