LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

KELURAHAN BETUNGAN
KOTA BENGKULU

Bengkulu, September 2021

Nomor : 01/ IX / LPM BTNGN / 2021
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Bibit

Kepada Yth.
Kepala BPDASHL Ketahun
di
Bengkulu

Disampaikan dengan hormat, kami atas nama pengurus LPM Betungan

Nama kelompok/perorangan : LPM KELURAHAN BETUNGAN
Alamat : KELURAHAN BETUNGAN KECAMATAN SELEBAR KOTA
BENGKULU

Akan melaksanakan penanaman bibit pohon alpukat, nangka, asam Jawa, pinang dengan alamat lokasi di
Kelurahan Betungan Kecamatan Selebar Kota Bengkulu (sketsa lokasi terlampir) dalam rangka kegiatan
penghijawan pekarangan Rumah Warga Kelurahan Betungan Kecamatan Selebar Kota Bengkulu.

Demikian, atas bantuan dan kerja samanya diucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Desa/Pimpinan/Instansi/Lembaga Pemohon,

…………………………………... ...........................................
 DENAH/ SKETSA CALON LOKASI PENANAMAN

Blok/Dusun :-
Kelurahan : Betungan
Kecamatan : Selebar
Kabupaten/Kota : Kota Bengkulu
Luas penanaman : Sekelurahan Betungan
Koordinat Lokasi :
Kebutuhan/Perincian Bibit : 1000 Batang
Nomor Handphone/Telpon : 085267281221
No JenisBibit
Jenis Bibit JumlahBibit
Jumlah Bibit
(Batang)
(Batang)
1 ALPUKAT 250 Batang

2 NANGKA 250 Batang

3 ASAM JAWA 250 Batang

No

4 PINANG 250 Batang

 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN DAS DAN HUTAN LINDUNG
BALAI PENGELOLAAN DAERAH ALIRAN SUNGAI DAN HUTAN LINDUNG KETAHUN
Jl. Jati No. 39 Sawah Lebar PO. BOX 05 Bengkulu – 38228
Telepon : (0736) 21129, Faximile : (0736) 24522

TANDA TERIMA BIBIT

Telah diterima bibit dari Persemaian Permanen Tahura Rajolelo sebanyak …………………………… batang
yang terdiri dari :

No JenisBibit JumlahBibit Koordinat

(Batang) BT LS
1 2 3 4 5

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

…………………………………. ………………………………….

Mengetahui,
Manager PersemaianPermanenTahuraRajolelo

AHMAD DARMAWI
NIP. 19710723 199503 1 001
 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN DAS DAN HUTAN LINDUNG
BALAI PENGELOLAAN DAERAH ALIRAN SUNGAI DAN HUTAN LINDUNG KETAHUN
Jl. Jati No. 39 Sawah Lebar PO. BOX 05 Bengkulu – 38228
Telepon : (0736) 21129, Faximile : (0736) 24522

BERITA ACARA SERAH TERIMA BIBIT

PERSEMAIAN PERMANEN

Pada hari ini……………tanggal…………………….Bulan……………..tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Telah menyerahkan bibit sebanyak batang yang terdiri dari :
No JenisBibit JumlahBibit Koordinat
(Batang) BT LS
1 2 3 4 5

Kepada :
Nama :
Alamat :
Demikian BeritaAcara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

…………………………………. ………………………………….

Mengetahui,
Manager PersemaianPermanenTahuraRajolelo

AHMAD DARMAWI
NIP. 19710723 199503 1 001