PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

KECAMATAN RANTO PEUREULAK

KEMUKIMAN RANTAU PANJANG
KEUCHIK GAMPONG BUKET PALA
Jalan Pertamina No,....Tlpn/Fax; (0646).../.../ (0646).... Email : gampongbuketpala@gmail.com Kode Pos : 24453

SURAT KESANGGUPAN

MEMANFAATKAN DAN MEMELIHARA INFRASTRUKTUR TERBANGUN KEGIATAN

KOTAKU

Nomor : ...................................... Kepada Yth :

Kepala Satker Pelaksanaan PPW
Sifat : ......................................
Provinsi Aceh
Perihal : Kesanggupan Memanfaatkan Di Tempat
dan Memelihara Infrastruktur
Terbangun

Bersama dengan ini kami Kelurahan/Pemerintah Desa Buket Pala, Kecamatan Rantau Peureulak,
Kabupaten Aceh Timur, Provinsi Aceh, menyatakan Kesanggupan Memanfaatkan dan Memelihara
Infrastruktur Terbangun Kegiatan KOTAKU tahun pelaksanaan 2022, dan berkomitmen untuk :
1. Berpartisipasi secara aktif dan mendorong keterlibatan masyarakat Kelurahan/Desa secara
aktif dalam setiap tahapan pelaksanaan KOTAKU;
2. Mendukung dan memfasilitasi terselenggaranya musyawarah Kelurahan/Desa dalam
pelaksanaan Kegiatan KOTAKU TA 2022;
3. Mendukung sepenuhnya pelaksanaan Kegiatan KOTAKU TA 2022 dengan
menjalankan semua ketentuan yang telah ditetapkan dan berlaku dalam pelaksanaan Kegiatan
KOTAKU;
4. Akan memastikan pemanfaatan hasil-hasil pembangunan untuk kepentingan
masyarakat;
5. Melakukan pengelolaan pemeliharaan/dan atau pelestarian hasil-hasil pelaksanaan
pembangunan.
Demikian pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Buket Pala, __________

Keuchik Gampong Buket Pala

Materai
10.000

NOVRILDA, S.Pd.I
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
KECAMATAN RANTO PEUREULAK
KEMUKIMAN RANTAU PANJANG
KEUCHIK GAMPONG BUKET PALA
Jalan Pertamina No,....Tlpn/Fax; (0646).../.../ (0646).... Email : gampongbuketpala@gmail.com Kode Pos : 24453

UNDANGAN PERTEMUAN WARGA I

Buket Pala, 13 Juni 2022

Nomor : 172 / 005 / BP / 2022
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
(Undangan Terlampir)
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya Kegiatan KOTAKU Tahun 2022 di Kelurahan/Desa Buket
Pala, Kecamatan Rantau Peureulak Kabupaten Kabupaten Aceh Timur Provinsi Aceh, Maka dengan ini kami
mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i untuk menghadiri Pertemuan Warga I yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : ............................................................
Waktu : Pukul..................... s.d .......................
Tempat : ............................................................
Acara :
1. Pengenalan Kegiatan KOTAKU;
2. Penggalian isu/permasalahan kawasan kumuh;
3. Penggalian rencana penanganan kumuh;
4. Pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP); dan
5. Pengesahan Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) atau Lembaga
Kemasyarakatan Desa lainnya yang telah ada dan memenuhi syarat sebagai
pelaksana/Penyelenggara Swakelola kegiatan KOTAKU oleh Lurah/Kepala
Desa

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/ Sdr/i kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Lurah/Kepala Desa Buket Pala

NOVRILDA, S. Pd. I

Tembusan disampaikan Kepada yth :

1. Balai PPW Aceh Timur
2. Pokja PKP Kota/Kabupaten Aceh Timur
3. Camat Rantau Peureulak
4. Pertinggal
Lampiran Surat

Nomor :
Tanggal : 13 Juni 2022.
Perihal : Pertemuan Warga I

Daftar Undangan

1. (Unsur pemerintah Kelurahan/Desa)

2. (Tokoh Masyarakat)
3. (Kelompok/Organisasi Masyarakat)
4. (masyarakat luas di lingkungan kawasan)
5. (anggota Penyelenggara Swakelola)
6. Dst..
 DAFTAR HADIR PESERTA PERTEMUAN WARGA I

Provinsi : Aceh
Kabupaten : Aceh Timur
Kecamatan : Rantau Peureulak
Kelurahan/Desa : Buket Pala
Tanggal :

No Nama Alamat Jenis Kelamin Organisasi/Jabatan Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst.

Catatan : Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir

80
 NOTULENSI PERTEMUAN WARGA I

Provinsi : Aceh
Kabupaten : Aceh Timur
Kecamatan : Rantau Peureulak
Kelurahan/Desa : Buket Pala
Tanggal : 13 Juni 2022
Acara : Pertemuan Warga I

Pimpinan Pertemuan : M. Akbar Rafsanzani. SH

Jabatan : Ketua
Narasumber :

1. Nama : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
3. Dst ………………

Pembukaan acara : pukul 10:00 oleh pimpinan pertemuan.

Dilanjutkan penjelasan oleh nara sumber yang meliputi :

 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………......................
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………......................
 Dst………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………..................

Sesi Tanya jawab

 Peserta (tanya) :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...........................................
 Narasumber (jawab) :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...........................................
 Peserta (tanya) :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

81
 ………………………………………………………………...........................................
 Narasumber (jawab) :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...........................................

Kesimpulan/ Kesepakatan :
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan/disepakati: 1.
...........................................................................................................
2. ...........................................................................................................
3. ...........................................................................................................
4. dst

Acara ditutup pada pukul .................

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Buket Pala,

Mengetahui: Dibuat Oleh:

Pimpinan Rapat Fasilitator Masyarakat Notulis
KOTAKU

M. AKBAR FAFSANZANI. SH ) ( …………………….. ) ( ………………….. )

 BERITA ACARA PERTEMUAN WARGA I

Berkaitan dengan Pelaksanaan Kegiatan Kota Tanpa Kumuh (KOTAKU) Tahun 2022,
Kelurahan/Desa Buket Pala, Kecamatan Rantau Peureulak Kabupaten Aceh Timur, Provinsi Aceh..,
maka pada hari ini:

Hari dan Tanggal : senin, 13 Juni 2022

Jam : Pukul 10 :00 s.d. pukul 13 :00

Tempat : Gedung Serba Guna Gampong Buket Pala

Telah diselenggarakan Pertemuan Warga I yang dihadiri oleh perwakilan masyarakat sebagaimana
tercantum dalam undangan (Daftar Hadir Peserta terlampir).

Materi atau Topik yang dibahas dalam Pertemuan Warga I ini, serta yang bertindak selaku unsur
Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :

A. Materi dan Topik:

1. Pengenalan Kegiatan KOTAKU;
2. Penggalian isu/permasalahan kawasan kumuh;
3. Penggalian rencana penanganan kumuh;
4. Pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP); dan
5. Pengesahan Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) atau Lembaga Kemasyarakatan Desa
lainnya yang telah ada dan memenuhi syarat sebagai pelaksana/Penyelenggara Swakelola
kegiatan KOTAKU oleh Lurah/Kepala Desa

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

1. Pemimpin Rapat : M. Akbar Rafsanzani. SH , jabatan : Ketua LPM

2. Notulen : ………………………., jabatan …………………….…..
3. Narasumber :
1................................. jabatan ..................................
2................................. jabatan ..................................
3................................. jabatan ..................................
4................................. jabatan ..................................

Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa
hal sebagai kesimpulan, yaitu :

1. Usulan Lokasi dan Kebutuhan Penanganan Kumuh (Long List)..........

2. ...............................................................................................................
3. ..............................................................................................................
4. ...............................................................................................................
5. Dst.

83
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buket Pala, Senin, 13 Juni 2022

Ketua Penyelenggara Swakelola Camat/Perwakilan Kecamatan

( M. AKBAR RAFSANZANI. SH ) (………………………………………..)

Nama lengkap Nama lengkap

Lurah/Kepala Desa/Perwakilan Fasilitator Masyarakat

KOTAKU

(NOVRILDA, S. Pd. I) (………………………………………..)

Wakil dan Peserta Pertemuan Warga I

Nama Alamat Tanda Tangan

1. ……………………… …………………………… 1. ………

2. ……………………… …………………………… 2. ………

3. ……………………… …………………………… 3. …………

4. ……………………… …………………………… 4. …………

5. ……………………… …………………………… 5. …………

Dst. ……………………………

84
 Berita Acara Pakta Integritas

Sesuai dengan Pertemuan Warga I yang diselenggarakan di Kelurahan/Desa

Buket Pala, Kecamatan Rantau Peureulak, Kabupaten Aceh Timur, Provinsi Aceh, pada hari Senin,
tanggal 13, bulan Juni tahun 2022 jam 10 : 00, s.d.13 00 tempat Gedung Serba Guna Desa Buket Pala

Maka dengan ini masyarakat telah Memutuskan/ Menyepakati yaitu:

1. Menerima Dana Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat (BPM) Kegiatan KOTAKU Tahun
2022 dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikannya sesuai dengan Petunjuk Teknis
Pelaksanaan KOTAKU Tahun 2022, serta tidak melakukan pemotongan dana BPM yang
disalurkan melalui Penyelenggara Swakelola.

2. Sepakat untuk tidak memberi atau menjanjikan akan memberi secara langsung atau tidak langsung
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang diketahui atau patut diperkirakan, bahwa
yang meminta, atau yang akan diberi mempunyai hal yang bersangkutan atau mungkin berkaitan
dengan penyalahgunaan dana Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat (BPM).
3. Bilamana ditemukan penyalahgunaan dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan/Audit Tim Pemeriksa
maka Penyelenggara Swakelola harus menyelesaikan temuan secara tuntas dan mengoptimalkan
manfaat BPM bagi masyarakat.
4. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Berita Acara Pakta Integritas ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buket Pala, Senin 13 Juni 2022

Ketua Penyelenggara Swakelola

Materai 10.000

M. AKBAR RAFSANZANI. SH
 Saksi-Saksi:
Lurah/Kepala Desa dan Wakil Masyarakat
Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ……………………….. ………………………….. 1………..

2. ……………………….. ………………………….. 2. ……..

3. ……………..……….. ………….…………….. 3. ………..

Dst. ……………………….. 4. ………..

Wakil masyarakat yang sebagai saksi-saksi tanda tangan Pakta Integritas terdiri dari: BPD, wakil- wakil organisasi masyarakat, tokoh

perempuan, perwakilan warga masyarakat pada umumnya, dll.

 HASIL KETETAPAN DAN PENGESAHAN PENYELENGGARA SWAKELOLA (KETUA,
SEKRETARIS, BENDAHARA),
PENANGGUNGJAWAB KPP

Provinsi : Aceh Kecamatan : Rantau Peureulak

Kabupaten : Aceh Acara : Ketetapan dan Pengesahan
Timur Penyelenggara Swakelola dan KPP
Kelurahan/Desa : Buket Pala Tanggal :

A. Penyelenggara Swakelola

No. Nama Jabatan Nomor Telepon*

Ketua Penyelenggara
1.
Swakelola
Sekretaris Penyelenggara
2.
Swakelola
Bendahara Penyelenggara
3.
Swakelola
4. Ket. Tim Persiapan
5. Ket. Tim Pelaksanaan
6. Ket. Tim Pengawas

B. Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP)2

No. Infrastruktur Lokasi Penanggungjawab No. Telepon*

1.
2.

D. Lokasi Sekretariat Penyelenggara Swakelola:

.................................................................

E. Lokasi Pemasangan Papan Informasi:

1. ....................................................................
2. ....................................................................
3. dst.

Ket.: * Nomor Telepon yang bisa dihubungi

Buket Pala,

Disahkan Oleh:
Lurah/Kepala Desa
Keuchik Buket Pala

NOVRILDA, S. Pd. I
 BERITA ACARA
SINKRONISASI HASIL IDENTIFIKASI DAN PENILAIAN LOKASI KUMUH

Berkaitan dengan Pelaksanaan Kegiatan Kota Tanpa Kumuh (KOTAKU) Tahun 2022, Kelurahan/Desa
Buket Pala, Kecamatan Rantau Peureulak Kabupaten Aceh Timur, Provinsi Aceh maka pada hari ini:

Hari dan Tanggal : ………………………………………………

Jam : Pukul …………… s.d. pukul …….………
Tempat : ………………………………………………

Telah dilaksanakan kegiatan Sinkronisasi Hasil Identifikasi dan Penilaian Lokasi Kumuh dengan R
Rencana Kerja Pemerintah Daerah (RKPD) atau dokumen perencanaan lainnya di tingkat
Kabupaten seperti Perda P2KPKP, SK Kumuh dan Dokumen RP2KPKPK yang diikuti oleh
Penyelenggara Swakelola, Pokja PKP Kota/Kabupaten/Provinsi, Fasilitator Masyarakat KOTAKU, Unsur
Kelurahan/Desa dan perwakilan masyarakat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Kegiatan tersebut.
I. Kegiatan sinkronisasi bertujuan sebagai berikut:
a. Sinkronisasi hasil identifikasi dan penilaian lokasi kumuh yang sudah dilakukan oleh masyarakat
dengan rencana penanganan kumuh di level Kota/Kabupaten/Provinsi;
b. Menghindari adanya tumpang tindih rencana lokasi pembangunan infrastruktur KOTAKU
dengan rencana pembangunan dari kabupaten yang sudah tertuang didalam RKPD Kabupaten;
c. Kesepakatan dan persetujuan dari pihak kabupaten dengan masyarakat dalam hal ini
Penyelenggara Swakelola jika usulan rencana lokasi infrastruktur KOTAKU berada pada lokasi
yang menjadi asset kabupaten berikut dengan segala risiko/konsekuensinya.

Unsur Koordinator Kegiatan dan Narasumber

Koordinator : ………………………. dari …………………………….
Notulis/Sekretaris : ………………………. dari ……………………………..
Narasumber :
1. ................................ dari ..................................
2. ................................ dari ...................................
3. ................................ dari ...................................
4. ................................ dari ...................................

Setelah dilakukan identifikasi dan penilaian lokasi kumuh serta sinkronisasi, selanjutnya seluruh peserta
memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi kesimpulan/keputusan dari
Sinkronisasi Hasil Identifikasi Dan Penilaian Lokasi Kumuh, yaitu:
..........................................................................................................., dst.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Buket Pala, --------

Ketua Penyelenggara Swakelola Pokja PKP Kota/Kabupaten/Provinsi

(M. AKBAR RAFSANZANI.SH) (………………………………………..)

Lurah/Kepala Desa

(NOVRILDA, S. Pd. I)

Wakil Peserta Sinkronisasi

Nama Alamat Tanda Tangan

1. ……………………….. …………………………… 1. ………

2. ……………………….. …………………………… 2. ………

3. ……………………….. …………………………… 3. ……...

4.
4. ……………………….. ……………………………
…………

5. Dst.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
KECAMATAN RANTO PEUREULAK
KEMUKIMAN RANTAU PANJANG
KEUCHIK GAMPONG BUKET PALA
Jalan Pertamina No,....Tlpn/Fax; (0646).../.../ (0646).... Email : gampongbuketpala@gmail.com Kode Pos : 24453

UNDANGAN PERTEMUAN WARGA II

Buket Pala, 21 Juni 2022

Nomor : 172 / 005 / BP / 2022
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
(Undangan Terlampir)
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya Kegiatan KOTAKU Tahun 2022 di Kelurahan/Desa Buket
Pala, Kecamatan Rantau Peureulak Kabupaten Kabupaten Aceh Timur Provinsi Aceh, Maka dengan ini kami
mengundang Bapak/ Ibu/ Sdr/i untuk menghadiri Pertemuan Warga I yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : ............................................................
Waktu : Pukul..................... s.d .......................
Tempat : ............................................................
Acara :
1. Pengenalan Kegiatan KOTAKU;
2. Penggalian isu/permasalahan kawasan kumuh;
3. Penggalian rencana penanganan kumuh;
4. Pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP); dan
5. Pengesahan Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) atau Lembaga
Kemasyarakatan Desa lainnya yang telah ada dan memenuhi syarat sebagai
pelaksana/Penyelenggara Swakelola kegiatan KOTAKU oleh Lurah/Kepala
Desa

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/ Sdr/i kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Lurah/Kepala Desa Buket Pala

NOVRILDA, S. Pd. I

Tembusan disampaikan Kepada yth :

1. Balai PPW Aceh Timur
2. Pokja PKP Kota/Kabupaten Aceh Timur
3. Camat Rantau Peureulak
4. Pertinggal
Lampiran Surat

Nomor :
Tanggal :
Perihal : Pertemuan Warga II

Daftar Undangan

1. (unsur Kecamatan)
2. (unsur Kelurahan/ Pemerintahan Desa)
3. (Tokoh Masyarakat)
4. (Kelompok/Organisasi Masyarakat)
5. (masyarakat luas di lingkungan kawasan)
6. (anggota Penyelenggara Swakelola)
7. Dst..
 DAFTAR HADIR PESERTA PERTEMUAN WARGA II

Provinsi : Aceh
Kabupaten : Aceh Timur
Kecamatan : Rantau Peureulak
Kelurahan/Desa : Buket Pala
Tanggal :

No Nama Alamat Jenis Kelamin Organisasi/Jabatan Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst.

Catatan : Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir

80
 NOTULENSI PERTEMUAN WARGA II

Provinsi : Aceh
Kabupaten : Aceh Timur
Kecamatan : Rantau Peureulak
Kelurahan/Desa : Buket Pala
Tanggal :
Acara : Pertemuan Warga II

Pimpinan Pertemuan : M. Akbar Rafsanzani. SH

Jabatan : Ketua

1. Nama : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
3. Dst ………………

Pembukaan acara : pukul 10:00 oleh pimpinan pertemuan.

Dilanjutkan penjelasan oleh nara sumber yang meliputi :

 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………......................
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………......................
 Dst………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………..................

Sesi Tanya jawab

 Peserta (tanya) :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...........................................
 Narasumber (jawab) :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...........................................
 Peserta (tanya) :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 Narasumber (jawab) :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...........................................

Kesimpulan/ Kesepakatan :
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan/disepakati:
1. ...........................................................................................................
2. ...........................................................................................................
3. ...........................................................................................................
4. dst

Acara ditutup pada pukul .................

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Buket Pala,

Mengetahui: Dibuat Oleh:

Pimpinan Rapat Fasilitator Masyarakat Notulis
KOTAKU

M. AKBAR RAFSANZANI. SH ) ( …………………….. ) ( ………………….. )

 BERITA ACARA PERTEMUAN WARGA II

Berkaitan dengan Pelaksanaan Kegiatan Kota Tanpa Kumuh (KOTAKU) Tahun 2022,
Kelurahan/Desa Buket Pala, Kecamatan Rantau Peureulak Kabupaten Aceh Timur, Provinsi Aceh..,
maka pada hari ini:

Hari dan Tanggal :

Jam : Pukul 10 :00 s.d. pukul 13 :00

Tempat : Gedung Serba Guna Gampong Buket Pala

Telah diselenggarakan Pertemuan Warga I yang dihadiri oleh perwakilan masyarakat sebagaimana
tercantum dalam undangan (Daftar Hadir Peserta terlampir).

Materi atau Topik yang dibahas dalam Pertemuan Warga I ini, serta yang bertindak selaku unsur
Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :

A. Materi dan Topik:

1. Pengenalan Kegiatan KOTAKU;
2. Penggalian isu/permasalahan kawasan kumuh;
3. Penggalian rencana penanganan kumuh;
4. Pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP); dan
5. Pengesahan Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM) atau Lembaga Kemasyarakatan Desa
lainnya yang telah ada dan memenuhi syarat sebagai pelaksana/Penyelenggara Swakelola
kegiatan KOTAKU oleh Lurah/Kepala Desa

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

1. Pemimpin Rapat : M. Akbar Rafsanzani. SH , jabatan : Ketua LPM

2. Notulen : ………………………., jabatan …………………….…..
3. Narasumber :
1................................. jabatan ..................................
2................................. jabatan ..................................
3................................. jabatan ..................................
4................................. jabatan ..................................

Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa
hal sebagai kesimpulan, yaitu :

1. Usulan Lokasi dan Kebutuhan Penanganan Kumuh (Long List)..........

2. ...............................................................................................................
3. ..............................................................................................................
4. ...............................................................................................................
5. Dst.

83
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buket Pala, .........

Ketua Penyelenggara Swakelola Camat/Perwakilan Kecamatan

( M. AKBAR RAFSANZANI. SH ) (………………………………………..)

Nama lengkap Nama lengkap

Lurah/Kepala Desa/Perwakilan Fasilitator Masyarakat

KOTAKU

(NOVRILDA, S. Pd. I) (………………………………………..)

Wakil dan Peserta Pertemuan Warga I

Nama Alamat Tanda Tangan

1. ……………………… …………………………… 1. ………

2. ……………………… …………………………… 2. ………

3. ……………………… …………………………… 3. …………

4. ……………………… …………………………… 4. …………

5. ……………………… …………………………… 5. …………

Dst. ……………………………

84
 BERITA ACARA KESIAPAN READINESS CRITERIA
PENANGANAN KUMUH MELALUI KEGIATAN KOTAKU

Dalam rangka memperlancar pelaksanaan Kota Tanpa Kumuh (KOTAKU) tahun 2022 di Kelurahan/Desa
Buket Pala, Kecamatan Rantau Peureulak,Kabupaten Aceh Timur, Provinsi Aceh, maka pada:

Hari/ Tanggal : ……………………………………….

Jam : ……………………………………….
Tempat : ……………………………………….

Telah diselenggarakan Pertemuan Warga II yang dihadiri oleh perwakilan masyarakat sebagaimana
tercantum dalam undangan (Daftar Hadir Peserta terlampir).

Berdasarkan hasil Pertemuan Warga II disepakati perlu adanya:

a. Lahan
Pengadaan Lahan untuk : ………………………………………………………..
Luas Lahan : ………………………………………………………..
Lahan milik : ………………………………………………………..
b. Lainnya........................(misal: dokumen UKL/UPL)
Khusus untuk pemenuhan Readiness Criteria untuk lahan, berita acara ini tidak mengikat jika pada
saat konfirmasi dan klarifikasi terhadap pemilik lahan tidak dicapai kesepakatan atau persetujuan
tanpa imbalan ganti rugi terhadap lahan kepemilikannya untuk digunakan dalam pembangunan
infrastruktur KOTAKU dan apabila tercapai kesepakatan, maka harus dibuktikan dengan adanya Surat
Pernyataan Hibah dari Pemilik Lahan yang diketahui oleh Perwakilan dari Ahli Waris.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk disetujui dan disepakati serta digunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Penyelenggara Swakelola Camat/Perwakilan Kecamatan

(M. AKBAR RAFSANZANI.SH.) (………………………………………..)

Lurah/Kepala Desa/Perwakilan

(NOVRILDA. S. Pd. I)
 Kelurahan/Pemerintahan Desa dan Wakil Masyarakat

Nama Alamat Tanda Tangan

1. ……………………… …………………………… 1. ………

2. ……………………… …………………………… 2. ………

3. …………………….. ……………………………. 3. ………

4. …………………….. ……………………………. 4. ………

5. Dst. …………………………….
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK LAHAN UNTUK HIBAH

Pengadaan Lahan untuk : ………………………………………..

Luas Lahan : ………………………………………..
Lahan Milik : ………………………………………..

Dengan kebutuhan tersebut, maka Saya Pemilik Lahan dengan ini menyatakan (bersedia/tidak
bersedia) bahwa lahan kepemilikannya untuk digunakan bagi kepentingan umum dalam rangka
pelaksanaan Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) Kota Tanpa Kumuh (KOTAKU)
Tahun ……...., untuk kepentingan pembangunan
…………………………….. tersebut.

Dalam rangka melengkapi persyaratan hibah tersebut, bersama ini kami sampaikan dokumen-
dokumen pendukung, seperti :

1. Kepemilikan Lahan Yang Sah Secara Hukum;

2. Hasil Diskusi dengan Warga (Berita Acara);
3. ………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………

Demikian kami sampaikan Surat ini untuk mendukung pelaksanaan Pembangunan

………………………………………………….………………………….

Dibuat Oleh: Mengetahui :

Pemilik Lahan Camat Lurah/ Kepala Desa

Materai Rp 10.000

(………………..…………) (……………….………) (……………..…………)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Saksi-Saksi:

Ahli Waris Ketua Penyelenggara Perwakilan Masyarakat

Swakelola

(………………..…………) (……………….………) (……………..…………)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
223