PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN SANDARAN
DESA SUSUK LUAR
Alamat : RT.001 Desa Susuk Luar Kecamatan Sandaran

UNDANGAN PENENTUAN DELEGASI DESA

YANG AKAN MENGIKUTI MUSYAWARAH ANTAR DESA (MAD)
Susuk Luar, 27 Maret 2023

Nomor : 140/ /SL-SDR/III/2023

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth. Bapak dan Ibu
Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan Dengan Adanya Kegiatan PISEW Tahun 2023 di Desa Susuk Luar,
Kecamatan Sandaran. Kabupaten Kutai Timur, Maka Dengan ini Kami Mengundang /
Ibu/ Sdr/i untuk menghadiri Musyawarah Desa untuk menentukan Delegasi Desa yang
akan mengikuti Musyawarah Antar Desa (MAD) tentang pelaksanaan kegiatan PISEW
yang akan Dilaksanakan Pada :

Hari/Tanggal : Selasa, 28 Maret 2023

Waktu : 10.00 S/D Selesai
Tempat : Kantor Desa Susuk Luar
Acara :
1. Penentuan Delegasi Desa yang akan mengikuti Musyawarah
Antar Desa (MAD)

Demikian Kami Sampaikan, Atas Perhatian dan Kehadiran Bapak/Ibu/ Sdr/i kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
PLT. Kepala Desa Susuk Luar

YUSLIANSYAH

Tembusan disampaikan kepada yth.

1. Satker/PPK PKP Balai Prasarana Permukiman Wilayah Kalimantan Timur
2. Pokja PKP Provinsi Kalimantan Timur
3. Pokja Kabupaten Kutai Timur
4. Camat Sandaran
5. Pertinggal
Lampiran Surat
Nomor : 140/ /SL-SDR/III/2023
Tanggal : 28 Maret 2023
Perihal : Undangan Penentuan Delegasi Desa yang akan mengikuti
Musyawarah Antar Desa (MAD)

Daftar Undangan
1. Ketua RT
2. Ketua RW
3. Kepala Dusun
4. Pemberdayaan Kesejahteraan Keluarga
5. Karang Taruna
6. Lembaga Pemberdayaan Masyarakat
 Format 1. 2 Daftar Hadir Peserta

DAFTAR HADIR
PENENTUAN DELEGASI DESA
YANG AKAN MENGIKUTI MUSYAWARAH ANTAR DESA (MAD)

Provinsi : Kalimantan Timur

Kabupaten : Kutai Timur
Kecamatan : Sandaran
Desa : Susuk Luar

Sandaran, 28 Maret 2023

Jenis
N Organisasi / Tanda
Nama Alamat Kelami
o Jabatan Tangan
n
 NOTULENSI
PENENTUAN DELEGASI DESA
YANG AKAN MENGIKUTI MUSYAWARAH ANTAR DESA (MAD)

Provinsi : Kalimantan Timur

Kabupaten : Kutai Timur
Kecamatan : Sandaran
Desa : Susuk Luar
Hari/Tanggal : Selasa, 28 Maret 2023

Acara :
1. Penentuan Delegasi Desa yang akan mengikuti Musyawarah
Antar Desa (MAD)

Pimpinan Pertemuan : Yusliansyah

Jabatan : PLT. Kepala Desa Susuk Luar

Narasumber :
1. Nama : Yusliansyah
Jabatan : PLT. Kepala Desa Susuk Luar
2. Nama : ……………………….
Jabatan : ………………………….
3. Nama : ……………………….
Jabatan : ………………………….

Pembukaan Acara : Pukul 10.15. oleh Pimpinan pertemuan

Dilanjutkan oleh Narasumber yang meliputi :
 Prosedur Sistem penentuan Perwakilan Mengikuti Musyawarah Antar Desa
 Hal-Hal Mendasar Penentuan Pembentukan KKAD
Sesi Tanya Jawab
 Peserta (Tanya) : Surli
Siapa Saja yang Bisa Mengkiti MAD ?

 Narasumber (Jawab) : Yusliansyah

1. Peserta Delegasi yang diutus harus memenuhi unsur berdasarkan Perme
ndagri Nomor 18 Tahun 2018 tentang Lembaga Kemasyarakatan Desa d
an Lembaga Adat Desa, yaitu:
a. Rukun Tetangga;
b. Rukun Warga;
c. Pemberdayaan Kesejahteraan Keluarga;
d. Karang Taruna; dan/atau
e. Lembaga Pemberdayaan Masyarakat.
Pengurus KKAD sekurang-kurangnya terdiri dari:
1 orang berasal dari kepengurusan LPM dan 2 orang berjenis kelamin pere
mpuan;
Kesimpulan/Kesepakatan
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat
disimpulkan/disepakati :
1. Jumlah yang akan mengikuti Musyawarah Antar Desa (MAD) adalah 5 Orang
(daftar Terlampir)
2. Surat Keputusan Kepala Desa Susuk Luar tentang delegasi desa untuk
mengikuti MAD.

Acara ditutup pada pukul11.31

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Susuk Luar, 28 Maret 2023

Mengetahui, Dibuat Oleh,

PLT. Kepala Desa Susuk Luar Notulis

Yusliansyah Hasanuddin
 Format 1. 4 Berita Acara

BERITA ACARA
PENENTUAN DELEGASI DESA
YANG AKAN MENGIKUTI MUSYAWARAH ANTAR DESA (MAD)

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan pengembangan Infrastruktur Sosial

Ekonomi Wilayah (PISEW) Tahun 2023, Kecamatan Sandaran, Kabupaten Kutai
Timur, Provinsi Kalimantan Timur, maka pada hari ini :

Hari/Tanggal : Selasa, 28 Maret 2023

Jam : 11.20 Wita
Tempat : Kantor Desa Susuk Luar

Telah di selenggarakan Musyawarah Desa untuk menentukan Delegasi Desa yang

akan mengikuti Musyawarah Antar Desa (MAD) dalam Pelaksanaan Kegiatan
PISEW Tahun Anggaran 2023 yang dihadiri oleh perwakilan masyarakat
sebagaimana tercantum dalam undangan (Daftar Hadir Peserta terlampir).

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa untuk menentukan
Delegasi Desa yang akan mengikuti Musyawarah Antar Desa (MAD) serta
bertindak selaku unsur pimpinan dan narasumber adalah :

A. Materi atau Topik

1. Penentuan Delegasi Desa yang akan mengikuti Musyawarah Antar Desa
(MAD)
2. Prosedur Pembentukan KKAD

B. Unsur pimpinan dan Narasumber

1. Pimpinan Rapat : Yusliansyah
2. Notulis : Hasanuddin
3. Narasumber :
1) Nama : Yuslianyah, Jabatan : PLT. Kepala Desa
Susuk Luar

Setelah dilakukan diskusi selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal

sebagai kesimpulan, yaitu :
1. Nama Delegasi yang akan mengikuti Musyawarah Antar Desa (MAD) serta
tertuang didalam Surat Keputusan Kepala Desa Susuk Luar tentang
delegasi desa untuk mengikuti MAD.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Susuk Luar, 28 Maret 2023

Mengetahui, Dibuat Oleh,

PLT. Kepala Desa Susuk Luar Notulis

Yusliansyah Hasanuddin

Menyetujui,
Wakil dan Peserta Rapat

Nama Alamat Tanda Tangan

1. …………………….. ……………………………. 1. ………..

2. …………………….. ……………………………. 2. ………..

3. …………………….. ……………………………. 3. ………..

4. …………………….. ……………………………. 4. ………..

5. …………………….. ……………………………. 5. ………..

6. …………………….. ……………………………. 6. ………..

7. …………………….. ……………………………. 7. ………..

8. …………………….. ……………………………. 8. ………..

9. …………………….. ……………………………. 9. ………..