Anda di halaman 1dari 2

FORUM KOMUNIKASI MAJELIS TA’LIM ( FKMT )

KECAMATAN PANCORAN
Sekretariat : Jl. Rawajati Barat V No: 12 Rt. 06 Rw. 04
Kelurahan : Rawajati Kecamatan : Pancoran Jakarta Selatan
KECAMATAN PANCORAN Telp/HP : 0812-8992-7143/ 0878-8756-6494
FORMULIR DATA MAJELIS TA’LIM
FORUM KOMUNIKASI MAJELIS TA’LIM (FKMT)
KECAMATAN PANCORAN JAKARTA SELATAN
No.Registrasi : ......../FKMT PANCORAN/1/2021
Kelurahan :.................................
1. Nama MT :
2. Alamat MT :
Rt : ............ Rw : ........... No. Telepon/HP :
Kelurahan :
Kecamatan :
KotaKabupaten :
Kode Pos : Provinsi DKI Jakarta
: Ada / Belum
3. No. Surat Keterangan Terdaftar
(SKT) dari Kementeriaan Agama ..................................................................

4. Tahun Berdiri :
5. Tempat Kegiatan : Masjid/Mushollah/Rumah/Sekolah/Sewa/
Yayasan, Atau Lainnya : ......................................
6. Sarana MT : Ruang Belajar/Sekretariat/Perpustakaan/
Lainnya : ..............................................................
7. Susunan Pengurus :
Ketua : .............................................................................
Sekretaris : .............................................................................
Bendahara : .............................................................................
8. Jumlah Ustad/Ustadzah : Lk : ............. Orang, Pr : ...................Orang
9. Jumlah Jamaah : Laki- laki ................ Orang
Perempuan ........... Orang

10. Nama Ustad/Ustadzah Tetap : 1. .........................................................................


2. .........................................................................
3. .........................................................................
11. Waktu Belajar : Pagi/Siang/Sore/Malam
Jakarta, Januari 2021
Ketua MT .................................
Ttd dan stempel MT

( )
Catatan : Melampirkan Surat Keterangan Terdaftar (bagi yang Memiliki) dan Fotocopi KTP Pengurus (Ketua,
Sekretaris dan Bendahara)

FORUM KOMUNIKASI MAJELIS TA’LIM ( FKMT )


KECAMATAN PANCORAN
Sekretariat : Jl. Rawajati Barat V No: 12 Rt. 06 Rw. 04
Kelurahan : Rawajati Kecamatan : Pancoran Jakarta Selatan
KECAMATAN PANCORAN Telp/HP : 0812-8992-7143/ 0878-8756-6494

Anda mungkin juga menyukai