Surat Ket Waris

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KECAMATAN : BARAT
DESA/KELURAHAN : PURWODADI
_____________________________________________________________________________
SURAT KETERANGAN / KUASA AHLI WARIS

No. .................................................
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari Alm. Kambali
yang meninggal dunia pada hari Senin Tanggal 25-10-2021 di Purwodadi berdasarkan Surat
Keterangan Kematian Penduduk No. 474.3/027/403.412.6/21 Tanggal 26 Oktober 2021.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan

almarhum/almarhumah adalah sebagai berikut :
1. Nama : Listiani (Istri/Suami)

sesuai Akta Nikah/Kartu Keluarga No 3520120810090004 tanggal 8 Oktober 2009
Alamat : Desa Purwodadi RT 14 / 02 Kec.Barat
Memberikan kuasa kepada :

Nama : ..................................................................(.................)
Sesuai Akta Kelahiran/Kartu Keluarga no.............................
Tanggal...................................................................................
Alamat....................................................................................
Untuk mencairkan simpanan :

. Tabunganku ( jenis simpanan) No. Rek 3876-01-017323-53-4
. ....................( jenis simpanan) No. Rek ......................................
Atas nama Kambali di BRI Unit Karangsono Kanca Magetan
Sebesar Rp. 900.000 (Sembilan Ratus Ribu Rupiah)
Dan mengambil berkas jaminan kredit, berupa :
1. ...............................................................
2. ...............................................................
Yang Menyatakan,
Nama tanda tangan
Kepala Desa/ Lurah 1. Listiani ............................
2........................ ...........................
3........................ ...........................
SUCI MINARNI 4........................ ...........................
CAMAT BARAT 5........................ ...........................
6........................ ..........................
........................................
Catatan :
-Untuk Kesenian reog dilaksanakan pada siang hari
( Jam 10 sampai selesai )

KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Jalan Merbabu Nomor 09 Kode Pos 63394
Telepon ( 0351) 869989
Tebon, 29 Maret 2021
Nomor : 005/ /403.412.2/2021 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. .....................................
Lampiran : - di
Perihal : Undangan BARAT
Mengharap dengan hormat atas kehadirannya kegiatan yang akan
dilaksanakan besuk :
Hari : Selasa
Tanggal : 30 Maret 2021
Jam : 10.00 WIB s/d selesai
Tempat : Kantor Kelurahan Tebon
Acara : Dinas
Demikian untuk manjadikan perhatian dan atas bantuannya

disampaikan terima kasih
LURAH TEBON
BAYU PRASETYO, S.STP,

NIP. 19900318 201206 1 003

KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Tebon, 1 Oktober 2018

Nomor : 005/ /403.412.2/2018 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr.......................................
Lampiran : - ......................................
Perihal : Undangan di
TEBON
Mengharap dengan hormat kehadiran saudara untuk mengikuti

kegiatan yang dilaksanakan besuk :
Har i : Selasa
Tanggal : 2 Oktober 2018
Jam : 19.00 Wib
Tempat : Balai Kelurahan Tebon
Acara : Musyawarah Penyusunan RKA Tahun 2019 dan Lomba HKG
Catatan : Mengingat pentingnya acara mohon hadir tepat waktu
Demikian untuk manjadikan perhatian dan atas kehadirannya
LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002
DAFTAR NAMA PESERTA HIBAH AIR MINUM PDAM
KELURAHAN TEBON TAHUN 2017
NO NAMA ALAMAT/RT/RW KETERANGAN

PESERTA PELATIHAN KETRAMPILAN YANG DIIKUTI OELH KETUA TP. PKK DAN
POKJA II DESA / KELURAHAN SE KEC BARAT
KETRAMPILAN MEMBUAT BROS DARI BAHAN BEKAS BOTOL MISON DAN

AQUA OLEH TP. PKK KEC. BARAT DAN POKJA II DESA/ KELURAHAN
PESERTA KETRAMPILAM YANG DIIKUTI OLEH KETUA TP. PKK
DAN POKJA II DAN POKJA III SE KEC BARAT
KETRAMPILAN MEMBUAT MASAKAN DARI NAGET DARI BAHAN

LOKAL SINGKONG
KEGIATAN HARI KESATUA GERAK PKK – KB – KES DI KELURAHAN
MANGGE YANG DIHADIRI DARI TIM KABUPATEN MAGETAN
PEMBERIAN BATUAN DARI KETUA TP. PKK KABUTEN MAGETAN DIBERIKAN

KEPADA BIDANG UMUM POKJA I S/D POKJA IV KEL. MANGGE
KEGIATAN DASA WISMA RT DAN RW DALAM RANGKA HKG- PKK-KB-
KESEHATAN TAHUN 2016 DI KELURAHAN MANGGE
KETUA DASA WISMA MEMBERIKAN BUKU KEGIATAN KEPADA TIM

MONITORING PKK KABUPATEN MAGETAN
KEGIATAN POKJA IV DALAM RANG HKG PKK-KB-KESEHATAN
TAHUN 2016 DI KELURAHAN MANGGE
KEGIATAN POSYANDU BALITAN DAN BKB DALAM RANGKA HKG

PKK – KB – KES TAHUN 2016 DI KELURAHAN MANGGE
DALAM RANGKA MONITORING HKG PKK-KB-KESEHATAN IBU KETUA TP.
PKK KABUPATEN MAGETAN MEMBERIKAN PENGARAHAN KEPADA
PETUGAS KADER POSYANDU LANSIA
TENAGA MEDIS DARI PUSKESMAS MEMERIKS PARA LANSIA YANG IKUT

DALAM KEGIATAN POSYANDU LANSIA
KEGIATAN PIK REMAJA DALAM RANGKA HKG PKK-KB-KESEHATAN
TAHUN 2016 DI KELURAHAN MANGGE
IBU KETUA TP. PKK KABUPATEN MAGETAN MEMBERIKAN PENGARAHAN
KEPADA RAMAJA
IBU KETUA TIM PENGGERAK PKK KABUPATEN MAGETAN MELIHAT LAHAN
PERCONTOHAN TANAH PEKARANGAN
DALAM RANGKA MONITORING HKG PKK-KB-KESEHATAN TAHUN 2016 DI

KELURAHAN MANGGE IBU KETUA TP. PKK MELIHAT LAHAN PERCONTOHAN
TANAMAN SAYUR
PENYERAHAN HASIL EVALUASI HARI KESATUAN GERAK PKK DAN
KESATUAN GERAK PKK-KB-KES KABUPATEN MAGETAN KEPADA KETUA TP.
PKK KELURAHAN MANGGE
BAPAK CAMAT DAN MUSPIKA SERTA KEPALA DESA/KELURAHAN DAN

KETUA TP. PKK DESA/KEL SE KEC. BARAT MENGHADIRI MONITORING PKK.
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Tebon, 6 April 2017
Nomor : 01/ /403.412.2/2017 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Tim Pemeriksa BPK- RI
Lampiran : - ......................................
Perihal : Mengirim Data Dokumen di
Pendukung LKPD TA. 2016
SIDOARJO
Menindak lanjuti surat dari Badan Pendapatan Pengelolaan Keuangan

dan Aset Daerah ( BPPKAD ) Kabupaten Magetan tangal 3 April 2017
Nomor : 900/205/403.201/2017 perihal Dokumen Pendukung LKPD TA. 2017
bersama ini kami kirimkan Data Dokumen Pendukung LKPD TA. 2016 dari
Kelurahan Tebon Kecamatan Barat sebagaimana data terlampir
Demikian untuk manjadikan menjadikan maklum.
LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002
Tembusan :
1. BPPKAD Kabupaten Magetan
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Tebon, 18 Agustus 2017
Nomor : 005/ /403.412.2/2017 Kepada

Lampiran : - ......................................
TEBON
Menindak lanjuti surat Camat Barat tanggal 16 Agustus 2017

Nomor 460/181/403.412/2017 perihal Sosialisasi Penanganan Dampak Sosial
Penyalahgunaan Napza dari Dinas Sosial Kabupaten Magetan maka mengharap
dengan hormat kehadiran saudara untuk mengikuti kegiatan yang dilaksanakan
besuk :
Har i : Sabtu
Tanggal : 19 Agustus 2017
Jam : 07.30 Wib.
Catatan : Membawa foto copy identitas diri/KTP
Demikian untuk manjadikan perhatian dan atas bantuannya disampaikan
terima kasih
LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Tebon, 9 Juni 2017
Kepada
Nomor : 470.12/ /403.412.2/2017 Yth. Sdr. Kepala Dinas Kependudukan
Sifat : Penting Pencatatan Sipil Kabupaten
Magetan
Lampiran : - di
Perihal : Permintaan Data Kependudukan MAGETAN
Menindak lanjuti surat Camat Barat tanggal 7 Juni 2017

Nomor 800/199/403.412/2017 perihal Data Kependudukan, sehubungan dengan
adanya Update Profil Desa kami dari Pemerintah Kelurahan Tebon Kecamatan
Barat mengajukan permintaan untuk mencetak Data Induk Kependudukan
perdesaan/Kelurahan berdasarkan pembersihan data periode 31 Desember 2016.
Demikian untuk manjadikan maklum.
LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002
LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT ( LPM )
KELURAHAN TEBON
KECAMATAN BARAT KABUPATEN MAGETAN
Kepada
Nomor : 220/ /LPM-Kel Tbn/VIII/2017 Yth. Bapak Bupati Magetan
Sifat : Penting di
Lamp. : -
Perihal : Permintaan Tanah untuk MAGETAN
Lapangan Sepak Bola
Bersama ini kami beritahukan dengan hormat bahwa sejak Tahun 1990
masyarakat Kelurahan Tebon Kecamatan Barat umumnya dan anak-anak
khususnya tidak dapat melaksanakan kegiatan olah raga sepak bola dikarenakan
lokasi/lapangan sepak bola di alih fungsikan menjadi pasar hewan.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami selaku
Lembaga Pemberdayaan Masyarakat ( LPM ) Kelurahan Tebon mengharap dengan
hormat kepada Bapak Bupati untuk keberadaannya lapangan tersebut, dengan
asumsi kami mengajukan permintaan tanah Ex Bengkok yang berada di
Kelurahan Tebon dengan luas ± 1 ( Satu ) Ha.
Demikian atas terkabulnya permintaan kami disampaikan terima kasih.
Tebon, 20 Juli 2017
Lurah Tebon Lembaga Pemberdayaan Masyarakat ( LPM )

Ketua
PUGUH SUBAGYO H WIDARTO

NIP. 19610427 198602 1 002
Mengetahui
Camat Barat
YOK SUJARWADI S.STP.

Pembina Tk I
NIP. 19760814 199511 1 001
LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT ( LPM )
KELURAHAN TEBON
KECAMATAN BARAT KABUPATEN MAGETAN
Kepada
Nomor : 220/ /LPM-Kel Tbn/VIII/2017 Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Sifat : Penting Kabupaten Magetan
Lamp. : - di
Perihal : Permintaan Pohon Asem MAGETAN
Untuk tempat duduk
di lokasi Taman Wagen
Menindak lanjuti hasil musyawarah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat

( LPM ), Tokoh Masyarakat, RT/RW dan Perangkat Kelurahan Tebon, bahwa
untuk menambah keindahan dan kenyamanan Taman Wagen di Kelurahan Tebon
Kecamatan Barat perlu adanya tempat duduk yang memadahi, yang sekarang ini
sudah ada tetapi masih kurang.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, apabila Bapak Kepala DPU
berkenan dengan adanya penebangan pohon asem di jalan Tebon-Manjung kami
atas nama masyarakat Kelurhan Tebon khususnya dan Kecamatan Barat pada
umumnya minta sebagaian pohon untuk dipergunakan tempat duduk di lokasi
Taman.
Demikian atas terkabulnya permintaan kami disampaikan terima kasih.
Lurah Tebon Lembaga Pemberdayaan Masyarakat ( LPM )

Ketua
PUGUH SUBAGYO H WIDARTO

NIP. 19610427 198602 1 002
Tembusan :
1. Yth. Kepala UPTD DPU Wilayah IV Kec. Barat
2. Yth. Camat Barat
3. Arsip
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Tebon, 21 Nopember 2017
Nomor : 005/ /403.412.2/2017 Kepada

Lampiran : - ......................................
TEBON

Har i : Rabu
Tanggal : 22 Nopember 2017
Jam : 08.00 Wib.
Tempat : Gedung Karang Taruna Jl MT Haryono No 12 Magetan
Acara : Pembinaan Kelembagaan Karang Taruna
Catatan : Langsung ke lokasi
An. LURAH TEBON

SEKKEL
AGUST PRASTYONO WP
NIP. 19680821 199303 1 009.
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Tebon, 12 Pebruari 2018
Kepada
Nomor : 005/ /403.412.2/2018 Yth. Sdr.......................................

Sifat : Penting ....................................
Lampiran : - di -
Perihal : Undangan TEBON

Har i : SELASA
Tanggal : 13 Pebruari 2018
Jam : 08.30 Wib.
Tempat : Aula Kecamatan Barat
Acara : Musrenbang RKP Kecamatan Barat Tahun 2018
An. LURAH TEBON

SEKKEL
AGUST PRASTYONO WP
NIP. 19680821 199303 1 009.
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Nomor : 005/ /403.412.2/2017 Kepada

Lampiran : - ......................................
Perihal : BERSIH DESA di
TEBON
Mengharap dengan hormat kehadiran saudara untuk mengikuti kegiatan
yang dilaksanakan besuk :
Har i : SELASA
Jam : 08.00 Wib. s/d selesai
Tempat : Aula Kantor Kecamatan Barat
Acara : Pelatihan Pengarusutamaan pelayanan Sosial Dasar Program Generasi
Sehat dan cerdas T.A 2017 Kecamatan barat kabupaten Magetan
Demikian untuk manjadikan perhatian dan atas kehadirannya disampaikan
terima kasih
LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002
Kelas Pengasuhan
Kelas pengasuhan di Kelurahan Tebon telah dilaksanakan setiap bulan setelah

pelaksanaan posyandu balita. Kelas pengasuhan ini diikuti oleh bayi usia 0-2 tahun yang
merupakan usia golden age.
Kelas pengasuhan diadakan untuk menambah pengetahuaan ibu bayi dan balita agar
dapat memahami, memantau dan menjaga pertumbuhan dan perkembangan anak sehingga anak
dapat tumbuh maksimal sesuai dengan usianya.
Pertumbuhan meliputi pertambahan berat badan, tinggi badan, yang dapat diukur dengan
alat ukur seperti timbangan dan meteran. Perkembangan adalah kemampuan anak berkembang
secara sosial, emosinal, motorik halus motorik kasar. Proses tumbuh kembang anak ini dapat
dipantau dengan menggunakan buku KMS, Kart Menuju Sehat.
Usia golden age merupakan masa emas tumbuh kembang anak yang memerlukan
perhatian maksimal sehingga tumbuh kembang anak juga maksimal. Pertumbuhan dan
perkembangan memerlukan asupan gizi yang cukup dan stimulasi yang memadai. Petugas
puskesmas, kader posyandu, kader taman posyandu, kader BKB terlibat secara langsung dalam
kelas pengasuhan in sebagai pemberi materi. Mereka akan memberikan informasi yang
dibutuhkan oleh ibu-ibu yang memiliki bayi dan balita, bila dirasa masih kurang informasi yang
diperoleh akan dirujuk pada tingkat pelayanan kesehatan diatasnya.
Kelas Pengasuhan diharapkan mampu menjawab masalah-masalah yang timbul dalam
proses tumbuh kembang anak sehingga anak tumbuh dan berkembang secara maksimal. Semoga
anak - anak Indonesia menjadi anak yang sehat dan cerdas, tangguh dan bermanfaat bagi nusa
dan bangsa.
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Tebon, 12 Desember 2017
Nomor : 005/ /403.412.2/2017 Kepada

Lampiran : - ......................................
TEBON
Mengharap dengan hormat atas kehadiran saudara untuk mengikuti

Har i : Kamis
Tanggal : 14 Desember 2017
Jam : 08.30 Wib s/d selesai
Acara : Pertemuan Linmas
Pakaian : Bebas rapi
LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Tebon, 08 Januari 2018
Nomor : 028/ /403.412.2/2018 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Camat Barat
Lampiran : - di
Perihal : Usulan Pengurus Barang
BARAT
Bersama ini kami kirimkan nama usulan Pengurus Barang

Kelurahan Tebon Kecamatan Barat sebagaimana berikut :
Nama : URYS RAHMA
Pangkat/Gol : Pengatur Tingkat I / IId
NIP : 19840205 200312 1 006
Demikian untuk manjadikan maklum atas perhatiannya kami sampaikan
banyak terima kasih.
LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989

Nomor : 005/ /403.412.2/2018 Kepada
Lampiran : - ......................................
TEBON

Har i : KAMIS
Tanggal : 25 Januari 2018
Jam : 08.00 Wib
Tempat : Aula Kantor Kecamatan Barat
Acara : Sosialisasi Pembagian Kartu Tani dan KUR Tani
Pakaian : Bebas rapi bersepatu
LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Nomor : 005/ /403.412.2/2018 Kepada

Lampiran : - ......................................
TEBON

Har i : RABU
Jam : 08.00 Wib s/d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Kecamatan Barat
Acara : Penggalangan Komitmen Lintas Sektor UPTD Puskesmas Tebon
LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002
PENGUMUMAN CALON PESERTA PRONATA TAHUN 2018
SYARAT MENDAFTAR :
1. MEMBAWA FOTO COPY KTP DAN KK 1 LEMBAR

2. FOTO COPY BUKTI KEPEMILIKAN TANAH DAN ASLINYA 1
LEMBAR
3. BUKAN TANAH SENGKETA
PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRONA
KELURAHAN TEBON TAHUN 2018
1. FOTO COPY KTP DAN KK PEMOHON RANGKAP 3 DILIGALISIR

LURAH SETEMPAT/DINAS KEPENDUDUKAN
2. FOTO COPY BUKTI KEPEMILIKAN ( JUAL BELI / WARIS / HIBAH /

C. DESA ) RANGKAP 3 DILIGALISIR LURAH SETEMPAT
3. SPPT PBB TAHUN 2018 RANGKAP 3 DILIGALISIR LURAH

SETEMPAT
4. FOTO COPY KTP DAN KK PELEPAS HAK ( PENJUAL / PEMBERI

HIBAH ATAU SURAT KEMATIAN AHLI WARIS ) RANGKAP 3
DILIGALISIR LURAH SETEMPAT / DINAS KEPENDUDUKAN
5. PERLENGKAPAN PERSYARATAN DITERIMA BILA SUDAH ADA

SOSIALISASI DARI BPN DAN TELAH TERBENTUKNYA PANITIA
DARI KELOMPOK MASYARAKAT.
LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Tebon, 15 April 2019
Nomor : 020/ /403.412.2/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala SDN Tebon 02
Lampiran : - di
Perihal : Pinjam Peralatan Sekolah
TEBON
Sehubungan akan diadakannya Pemilu 2019 yang dilaksanakan pada

tanggal 17 April 2019, untuk menunjang kegiatan tersebut kami Pemerintah
Kelurahan Tebon memerlukan/pinjam beberapa peralatan sekolah sebanyak 42
meja yang dipergunakan untuk tiap tiap TPS.
Demikian untuk manjadikan maklum.
An. LURAH TEBON

SEKKEL
AGUST PRASTYONO WP
NIP. 19680821 199303 1 009.
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Nomor : 005/ /403.412.2/2018 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr DAN RAMIL BARAT
Lampiran : -
Perihal : UNDANGAN di
BARAT

Har i : KAMIS
Jam : 19.00 WIB
Acara : Malam Tirakatan dan Istighozah
An. LURAH TEBON

SEKKEL
AGUST PRASTYONO WP
NIP. 19680821 199303 1 009.
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Nomor : 470/ /403.412.2/2018 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr.Bapak/Ibu...........................
Lampiran : - ..........................................
TEBON
Dalam rangka memperingati HUT Kemerdekaan RI ke 73

Tahun 2018 Kelurahan Tebon Kecamatan Barat, akan mengadakan malam
resepsi/panggung hiburan.
Sehubungan dengan hal tersebut, mengharap dengan hormat atas
kehadiran saudara untuk mengikuti kegiatan yang dilaksanakan besuk :
Hari : Minggu
Tempat : Taman Kelurahan Tebon
LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Nomor : 470/ /403.412.2/2018 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. .........................
Lampiran : - .........................
Perihal : Pemberitahuan di
TEBON
Dalam rangka memperingati HUT Kemerdekaan RI ke 73

Tahun 2018 Kelurahan Tebon Kecamatan Barat, akan mengadakan malam
resepsi/panggung hiburan.
Sehubungan dengan hal tersebut, mengharap dengan hormat atas
bantuan partisipasi masyarakat Saudara untuk mengisi kegiatan pentas seni
yang dilaksanakan besuk :
Hari : Minggu
Tempat : Taman Kelurahan Tebon
LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Tebon, 24 September 2018
Kepada
Nomor : 005/ /403.412.2/2018 Yth. Sdr.Bpk/Ibu ...........................

Sifat : Penting ...........................
Lampiran : - di
Mengharap dengan hormat atas kehadiran Saudara dalam kegiatan

yang dilaksanakan besuk pada :
Hari : RABU
Tanggal : 26 September 2018
Jam : 10.00 WIB
Acara : Pembinaan Kader Kesehatan dari Puskesmas Tebon
LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Kepada
Nomor : 005/ /403.412.2/2019 Yth. Sdr.................................

Sifat : Penting ................................
Lampiran : - di
Mengharap dengan hormat atas kehadirannya dalam kegiatan yang

dilaksanakan besuk pada :
Hari : Kamis
Jam : 11.00 wib
Acara : Penataan Lingkungan Kelurahan Tebon
LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.2/ /403.412.2/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Lurah Tebon, Kecamatan Barat, Kabupaten
Magetan, menerangkan bahwa :
NO NAMA TGL MENINGGAL KETERANGAN

1 SUWARNO 03-09-2018 Rt. 02 / Rw. 01
2 SUTIRAH 05-09-2018 Rt. 01 / Rw. 01
3 SAMUN 06-09-2018 Rt. 06 / Rw. 03
4 SUROSO 07-09-2018 Rt. 06 / Rw. 03
5 SAJEM 25-09-2018 Rt. 08 / Rw. 03
6 KATMI 23-09-2018 Rt. 06 / Rw. 03
7 SUKIYEM 05-09-2018 Rt. 08 / Rw. 03
8 KARMI 25-09-2018 Rt. 07 / Rw. 03
Bahwa nama tersebut diatas telah meninggal dunia di Kelurahan Tebon

Kecamatan Barat Kabupaten Magetan
Demikian surat keterangan ini kami buat dan dapatnya di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Tebon, 27 September 2018
LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP 19610427 198602 1 002
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Tebon, 18 Desember 2018
Kepada
Nomor : 005/ /403.412.2/2018 Yth. Sdr..... ...........................

Sifat : Penting ................................
Lampiran : - di
Menindak lanjuti surat dari UPTD Puskesmas Tebon

Kecamatan Barat Kabupaten Magetan, tanggal 17 Desember 2018
Nomor 005/204/403.102.18/2018. Mengharap dengan hormat atas kehadiran
Saudara dalam kegiatan yang dilaksanakan besuk pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 21 Desember 2018
Jam : 08.30 wib s.d. selesai
Acara : Dalam rangka tindak lanjut kegiatan SMD ( Survey Mawas Diri )
tahun 2018
An. LURAH TEBON

SEKKEL
AGUST PRASTYONO WP
NIP. 19680821 199303 1 009.
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Kepada
Nomor : 005/ /403.412.2/2019 Yth. Sdr. KAPOLSEK BARAT

Sifat : Penting Kecamatan Barat
Lampiran : - di
Mengharap dengan hormat atas kehadiran Saudara dalam kegiatan

yang dilaksanakan besuk pada :
Hari : JUM’AT
Acara : Musbang Kelurahan Tebon Tahun 2019
LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002
DAFTAR URUTAN KEGIATAN PRIORITAS TAHUN 2020
MUSBANG KELURAHAN TEBON
N Sasaran/Manfaat Lokasi ( RT/RW/

Kegiatan Volume Anggaran
o Kegiatan Pokmas )

LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002
BERITA ACARA
HASIL KESEPAKATAN MUSBANG KELURAHAN TEBON TAHUN 2019
Pada hari Jum’at tanggal Dua puluh lima sampai dengan tanggal Dua Puluh Lima bulan
Januari tahun Dua ribu sembilan belas bertempat di aula Kelurahan Tebon telah diselenggarakan
Musbang Kelurahan Tebon yang dihadiri pemangu kepentingan sesuai dengan daftar hadir peserta
yang tercamtum dalam LAMPIRAN I berita acara ini.
Setelah memperhatikan, mendengar dan mempertimbangkan :
1. Sambutan-sambutan yang disampaikan oleh Lurah Tebon, Camat Barat, Kapolsek Barat dan
Danramil Barat
2. Pemaparan materi lainnya (disesuaikan dengan materi dan nama pejabat yang menyampaikan )
3. Tanggapan dan saran dari seluruh peserta Musbang Kelurahan Tebon terhadap materi yang
dipaparkan oleh masing-masing ketua kelompok diskusi sebagaimana telah dirangkum menjadi
hasil keputusan kelompok diskusi musbang Kelurahan Tebon maka pada :
Hari dan Tanggal : JUM’AT, 25 JANUARI 2019
Jam : 19.00 WIB
Tempat : Aula Kelurahan Tebon
Musbang Kelurahan : Tebon
MENYEPAKATI ;
KESATU : Kegiatan Prioritas Tahun 2020, yang disertai sasaran, target dan kebutuhan
pendanaan dalam Daftar Prioritas Kelurahan Tebon Kecamatan Barat Kabupaten
Magetan sebagaimana tercantum dalam LAMPIRAN II berita acara ini
KEDUA : Usulan program dan kegiatan Tahun 2020 yang belum dapat diakomodir dalam
Musbang Kelurahan, ( beserta alasan penolakannya ) sebagaimana tercantum dalam
LAMPIRAN III berita Acara ini
KETIGA : Hasik kesepakaan Musbang Kelurahan Tebon Kecamatan barat Kabupaten Magetan
dan Daftar hadir peserta sebagaimana tercantum dama Lampiran IV merupakan satu
kesatuan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari berita ini
KEEMPAT : Berita acara ini dijadikan bahan pelaksanaan Musrenbang RPKD Tahun 2020 di
tingkat Kecamatan
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan sebagaimana mestinya

LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002
Mewakili Peserta Musbang Kelurahan Tebon

No Nama Perwakilan Alamat Tanda Tangan
1. RW
2. RT
3. TOMAS
4. Karang Taruna
5. TP. PKK
DAFTAR HADIR
Kelurahan :
Tanggal :
Tempat :
Acara :
No Nama RT/RW/ Organisasi Alamat Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10 10
.11. .11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.
26. 26.
27. 27.
28. 28.
29. 29.
30. 30.
31. 31.
32. 32.
33. 33.
34. 34.
35. 35.
36. 36.
37. 37.
38. 38.
39. 39.
40. 40.
41. 41.
42. 42.
43. 43.
44. 44.
45. 45.
Tebon, - - 2019
LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002
DAFTAR KEGIATAN YANG BELUM DISEPAKATI
MUSBANG KELURAHAN TEBON TAHUN 2020
N Lokasi ( RT/RW/
Kegiatan Volume Alasan
o Pokmas )

LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Kepada
Nomor : 005/ /403.412.2/2019 Yth. Sdr. .............................

Sifat : Penting ............................
Lampiran : - di
Mengharap dengan hormat atas kehadiran Saudara dalam kegiatan yang

Hari : JUM’AT
Acara : Membahas tindaklanjut usulan Musbangkel Tahun 2020
LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Kepada
Nomor : 005/ /403.412.2/2019 Yth. Sdr. .............................

Sifat : Penting ............................
Lampiran : - di

Hari : RABU
Tanggal : 10 April 2019
Acara : Pembentukan pengurus Karang Taruna
LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002

KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Kepada
Nomor : 005/ /403.412.2/2019 Yth. Sdr. CAMAT BARAT

Sifat : Penting ............................
Lampiran : - di

Hari : Kamis
Tanggal : 25 April 2019
Jam : 15.00 Wib
Acara : Rapat penyusunan program/kegiatan yang bersumber dari DAU
tambahan
LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002

KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Kepada
Nomor : 912/ /403.412.2/2019 Yth. BAPAK BUPATI MAGETAN
Sifat : Penting di
Lampiran : -
Perihal : Mohon persetujuan Penjabaran MAGETAN
APBD T.A. 2019
Memperhatikan Peraturan Bupati Magetan 19 Tahun 2019 tentang

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan
Pemberdayaan Masyarakat di kelurahan, bersama ini kami mohon perubahan
penjabaran APBD T.A. 2019 Program Sarana dan Prasarana dan Program
Pemberdayaan Masyarakat
1. Kode rekening 4.01.4.01.13.02.33.61 kegiatan Pembangunan Sarana dan
prasarana Kelurahan sebesar Rp. 345.741.000,-
2. Kode rekening 4.01.4.01.13.02.33.62 kegiatan Pemberdayaan Masyarakat di
Kelurahan sebesar Rp. 7.200.000,-
Sehubungan dengan hal tersebut, apabila Bapak Bupati berkenan kami
mohon perubahan penjabaran APBD T.A. 2019 sesuai Peraturan Bupati Magetan
19 Tahun 2019.
Demikian untuk menjadikan maklum.
LURAH TEBON
PUGUH SUBAGYO
Penata Tingkat I
NIP. 19610427 198602 1 002
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Tebon, 03 Mei 2019
Kepada
Nomor : 005/ /403.412.2/2019 Yth. Sdr. DAN RAMIL BARAT

Sifat : Penting
Lampiran : - di

Hari : SABTU
Tanggal : 04 MEI 2019
Jam : 19.00 Wib
Tempat : Depan Kantor Kelurahan Tebon/Depan Masjid AT-TAQWA
Acara : Perpisahkan/Pamitan Lurah Tebon ( Bapak PUGUH SUBAGYO )
An. LURAH TEBON

SEKKEL
AGUST PRASTYONO WP
NIP. 19680821 199303 1 009.
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Tebon, 14 Mei 2019
Kepada
Nomor : 600/ /403.412.2/2019 Yth. Sdr. Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Sifat : Penting Kabupaten Magetan
Lampiran : 1 (satu) bendel di
Perihal : Permohonan rehab gedung MAGETAN
Menindak lanjuti hasil survey dari Dinas PUPR untuk kegiatan Inventarisasi
bangunan gedung Pemerintahan meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan
serta kenyamanan dalam proses pelayanan terhadap masyarakat, maka dibutuhkan
sarana gedung yang respresentitife, untuk mewujudkan hal tersebut perlu adanya
Rehabilitasi tingkat Sedang Bangunan/Gedung Kelurahan Tebon Kecamatan Barat.
Kaitannya dengan hal tersebut diatas, maka dengan ini kami mengajukan
bantuan perbaikan gedung yang bersifat rehab sedang yang mana gedung yang
dimaksud kurang memadai untuk digunakan atau kurang nyaman untuk pelayanan
sebagaimana dalam lampiran surat ini.
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan semoga dapat
direalisasikan sehingga proses rehabilitasi tingkat sedang dapat berjalan dengan
lancar, atas perhatiannya dan perkenannya kami sampaikan banyak terima kasih.
An. LURAH TEBON

SEKKEL
AGUST PRASTYONO WP
NIP. 19680821 199303 1 009.
Tembusan :
- Bidang Cipta Karya Dinas PU dan Penataan Ruang

KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Tebon, 15 Juli 2019
Kepada
Nomor : 005/ /403.412.2/2019 Yth.

Sdr : ........................................
Sifat : Penting
Lampiran : - di

Hari : SELASA
Tanggal : 16 Juli 2019
Jam : 08.00 Wib
Acara : Penyuluhan TB,HIV dan PTM Tahun 2019

An. LURAH TEBON

SEKKEL
AGUST PRASTYONO WP
NIP. 19680821 199303 1 009.
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Tebon, 4 Juli 2019
Kepada
Nomor : 005/ /403.412.2/2019 Yth. Sdr. ...................................

Sifat : Penting
Lampiran : - di

Hari : JUMAT
Tanggal : 5 Juli 2019
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Kelurahan Tebon
Acara : Penerimaan Bantuan Bansos
Catatan : Agar membawa photo copy KTP 1 ( satu ) lembar.

disampaikan terima kasih.
PLT. LURAH TEBON
BAYU PRASETYO, S.STP

NIP. 19900318 201206 1 003
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989

Kepada
Nomor : 005/ /403.412.2/2022 Yth. Sdr :.........................................

Sifat : Penting
Lampiran : - di

Hari : SELASA
Jam : 09.00 WIB
Acara : Pra Musrenbang Kel Tebon Tahun 2023
LURAH TEBON

NIP. 19900318 201206 1 003
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Kepada
Nomor : 005/ /403.412.2/2019 Yth. Sdr. .....................................

Sifat : Penting
Lampiran : - di
Perihal : UNDANGAN TEMPAT
Menindaklanjuti Surat Direksi Jendral Perkretaapian Kementerian

Perhubungan Nomor : UM.007/B,104/DJKA/5/18 Tanggal 16 Mei 2018 Perihal
Penyampaian Laporan Finalisasi Pelaksaan Program Quick Wins “Penutupan Cikal
Bakal Perlintasan Sebidang Liar Sepanjang Jalur KA” seluruh DAOP/Divre
PT.KAI.
Mengharap dengan hormat atas kehadiran Saudara besuk pada :

Hari : Rabu :
Tanggal : 28 Agustus 2019 :
Jam : 09.00 WIB :
Tempat : Balai Kelurahan Tebon :
Acara : Sosialisasi Rencana Penutupan Jalan Sebidang Pelintasan Kereta Api
di Kelurahan Tebon - Kec.Barat.
Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas kehadirannya

Plt. LURAH TEBON

NIP. 19900318 201206 1 003
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Tebon, 21 Juni 2019
Kepada
Nomor : 005/ /403.412.2/2019 Yth. Sdr. ........................

Sifat : Penting
Lampiran : - di
Menindaklanjuti surat dari Puskesmas Tebon Nomor : 005/

/403.103.18/2019 Tanggal 12 Juni 2019, perihal Kegiatan Penyuluhan , Orientasi
Sosialisasi Kesehatan Reproduksi, termasuk KB dan Sosialisasi Pemeriksaan IVA
Tahun 2019.
Hari : SENIN
Tanggal : 24 Juni 2019
Jam : 08.00 Wib
Acara : Sosialisasi Kesehatan reproduksi dan KB dan sosialisasi IVA
Catatan : Hadir tepat waktu
PLT. LURAH TEBON

NIP. 19900318 201206 1 003
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Kepada
Nomor : 005/ /403.412.2/2019 Yth. Sdr Danramil Barat

Sifat : Penting
Lampiran : - di
Perihal : UNDANGAN BARAT
Mengharap dengan hormat, bantuan Saudara untuk menghadirkan

Babinsa Kelurahan Tebon, dalam kegiatan yang dilaksanakan pada :
Hari : JUMAT
Jam : 13.00 WIB
Acara : Sosialisasi Pelaksanaan Pembangunan Tahun 2019
Demikian untuk manjadikan perhatian, disampaikan terima kasih.
Plt. LURAH TEBON

M.Si
NIP. 19900318 201206 1 003
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Kepada
Nomor : 005/ 30 /403.412.2/2022 Yth. Sdr Kapolsek Barat

Sifat : Penting di
Lampiran : -

Hari : Rabu
Jam : 13.00 Wib
Acara : Musbang Kel Tahun 2023
LURAH TEBON

NIP. 19900318 201206 1 003
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Nomor : / /403.412.2/2020 Kepada

Sifat : Penting Yth. KPP PRATAMA Ngawi
Lampiran : - di
Perihal : Permohonan Nomor NPWP NGAWI
Bersama ini kami beritahukan dengan hormat bahwa nomor kartu NPWP
atas nama Bendahara Pajak Desa Tebon yang ada saat ini tidak bisa digunakan
lagi/tidak aktif, maka kami mohon untuk menerbitkan nomor kartu NPWP yang
baru demi kelancaran pembayaran pajak di kelurahan kami.
Demikian untuk manjadikan perhatian dan atas bantuannya disampaikan
terima kasih
LURAH TEBON

NIP. 19900318 201206 1 003
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Tebon, 07 Desember 2020,
Kepada :
Nomor : 005/ /403.412.2/2020 Yth. Bapak/Ibu Plt. KADIN

Sifat : Penting LINGKUNGAN HIDUP
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Bantuan Narasumber di
dan Bantuan Alat Bor Biopori. M A G E T AN
Sehubungan dengan memasuki musim penghujan, melihat geografis

wilayah Kelurahan Tebon yang sangat padat penduduk serta kurangnya saluran
resapan rumah tangga, dan dikhawatirkan terjadi bencana Banjir. Maka kami
bermaksud melaksanakan Kegiatan Sosialisasi Pembuatan Resapan Biopori,
pada :
Hari : Kamis ;
Tanggal : 10 Desember 2020 ;
Jam : 09.00 WIB ;
Tempat : Aula Kelurahan Tebon.
Berkenaan dengan hal di atas, kami mengajukan permohonan bantuan
Bapak/Ibu menjadi Narasumber Pembuatan Resapan Biopori dan meminta
Bantuan Hibah kepada Bapak/Ibu berupa :
1. Alat Biopori manual sebanyak 8 buah ;
2. Mesin Biopori sebanyak 3 buah.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas terkabulnya permohonan ini

kami ucapkan terima kasih.
LURAH TEBON

M.Si
NIP. 19900318 201206 1 003
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Tebon, 25 Maret 2021
Kepada :
Nomor : 005/ /403.412.2/2021 Yth. Bapak Ketua BAZNAS

Sifat : Penting Kab.Magetan
Lampiran : 1 ( Lembar )
Perihal : Permohonan Bantuan BAZNAS di
Kab.Magetan MAGETAN
Bersama ini kami sampaikan surat permohonan Bantuan BAZNAS Magetan,

untuk warga Kelurahan Tebon Kecamatan Barat Kabupaten Magetan, dalam rangka membantu
meringankan dan mempermudah bagi warga yang tidak mampu karena terdampak covid-19
berikut warga sebagai berikut ;
Nama : SUWARTININGSIH
Alamat : Kelurahan Tebon Rt.005 Rw.002 Kec.Barat
Kab.Magetan.
Warga tersebut sudah tercatat sebagai warga Kelurahan Tebon Kecamatan Barat
yang sangat membutuhkan bantuan dari BAZNAS, sebagaimana daftar terlampir besar harapan
kami semoga dapat terkabul permohonan ini.
Demikian untuk menjadi periksa atas bantuanya disampaikan terima kasih.
Mengetahui LURAH TEBON

CAMAT BARAT
YOK SUJARWADI, S.STP BAYU PRASETYO, S.STP

NIP. 19760814 199511 1 002 NIP. 19900318 201206 1 003
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
TEBON
Tebon, 25 Juni 2021
Nomor : 145/ /403.412.2/2021 Kepada

Sifat : Penting Yth. Pejabat Pembuat Komitmen Irigasi
dan
Lampiran : - Rawa II Jatim Jl. Mayjend Panjaitan
Perihal : Permohonan Bantuan Tanah Urug No. 09
Depan SDN Manjung, Tanah di
Eks Bengkok Kelurahan Tebon. Tempat
Sehubungan dengan adanya kegiatan normalisasi di saluran induk

Madiun yang kebetulan melewati wilayah Kelurahan Tebon Kecamatan Barat,
bersama ini dimohon dengan hormat untuk tanah / endapan hasil pengurugan /
normalisasi agar bisa dibuang untuk pengurugan di Depan SDN Manjung Tanah
Eks Bengkok Kelurahan Tebon, Kecamatan Barat, Kabupaten Magetan.
Demikian permohonan ini dibuat agar menjadikan periksa, besar harapan
kami agar permohonan ini dapat direalisasikan, atas kerjasamanya dan bantuannya
LURAH TEBON
BAYU PRASETYO, S.STP, M.Si

NIP. 19900318 201206 1 003
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAYU PRASETYO, S.STP, M.Si
Jabatan : Lurah Tebon
Alamat Kantor : Jalan Merbabu No. 09 RT.02, RW .01, KelurahanTebon, Kecamatan
Barat, Kabupaten Magetan.
Dalam hal ini bertindak atas nama Kelurahan Tebon dengan ini menyatakan :
1. Tanah uruk yang kami minta akan digunakan untuk kepentingan umum yaitu pengurugan
Depan SDN Manjung Tanah Eks Bengkok Kelurahan Tebon ;
2. Bersedia bertanggung jawab atas tanah urug yang kami minta sesuai surat permohonan
kami Nomor : 145/ /403.412.2/2021, tanggal 25 Juni 2021 ;
3. Tidak akan memindahkan dan menjual belikan tanah urug tersebut ;
4. Tidak akan melakukan pembangunan diatas tanah urug tersebut minimal 5 Tahun.
Demikian permohonan ini kami buat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Tebon, 25 Juni 2021

LURAH TEBON

NIP. 19900318 201206 1 003
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
Tebon, 29 Juli 2021
Nomor : 451/ /403.412.2/2021 Kepada

Sifat : Penting Yth. Ketua RW/RT...................
Lampiran : - di
Perihal : Pemberitahuan TEBON
Menindak lanjuti Surat Edaran Sekretaris Daerah Kabupaten Magetan

Nomor : 451/543/403.012/2021, tanggal 7 Juli 2021, tentang Partisipasi
Menyemarakkan Peringatan Hari Ulang Tahun ke-76 Kemerdekaan Republik
Indonesia Tahun 2021.
Sehubungan hal tersebut dimohon kepada RW, RT dan seluruh warga
masyarakat Kelurahan Tebon Kecamatan Barat untuk berpartisipasi dengan
melaksanakan hal-hal sebagaimana berikut:
1. Mengibarkan Bendera Merah Putih satu tiang penuh secera serentak di
lingkungan masing-masing mulai tangg 1 s.d. 31 Agustus 2021.
2. Memasang umbul-umbul dan hiasan lainnya secara serentak 1 s.d. 31 Agustus
2021.
3. Pada tanggal 17 Agustus 2021 pukul 10.17 s.d. 10.20 WIB, selama 3 menit,
menghentikan semua kegiatan. Berdiri saat lagu Indonesia Raya
dikumandangkan secara serentak di berbagai lokasi dan daerah, untuk
menghormati peringatan Detik-Detik Proklamasi.
4. Pelaksanaan hal-hal dimaksud di atas agar dilakukan dengan memperhatikan
penerapan protokol kesehatan.
Demikian untuk manjadikan perhatian dan kerjasamanya kami
LURAH TEBON
BAYU PRASETYO, S.STP M.Si

NIP. 19900318 201206 1 003
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
TEBON
Tebon, 30 Agustus
2021
Nomor : 028/ /403.412.2/2021 Kepada :

Sifat : Penting
Lampiran : - Yth. Bapak BUPATI MAGETAN
Perihal : Permohonan Tanah Ex. Bengkok
Untuk TPS 3R dan PUJASERA di.
Kelurahan Tebon. MAGETAN
Menindak lanjuti hasil rapat dengan Lembaga Masyarakat Kelurahan

Tebon, pada tanggal 19 Agustus 2021 di Balai Kelurahan Tebon perihal tersebut
diatas, kami Pemerintah Kelurahan Tebon, Kecamatan Barat mengajukan
Permohonan Tanah ex. Bengkok yang terletak di sebelah Utara Desa yang sekarang
dikelola Dinas Pertanian Kabupaten Magetan seluas ± 1.000 m 2, untuk
Pembangunan TPS 3R dan salah satu cara meningkatkan kemajuan perekonomian
di wilayah kami juga mengajukan permohonan untuk tanah ex. Bengkok di sebelah
Timur (Bengkok Carik), untuk Pembangunan PUJASERA TEBON MAJU
dengan Anggaran APBD Tahun 2021 seluas ± 1.500 m2.
Demikian surat permohonan kami untuk menjadi periksa.
LURAH TEBON

NIP. 19900318 201206 1 003
Tembusan :
1. BPPKAD Kabupaten Magetan ;
2. Dinas Pertanian Kabupaten Magetan ;
3. Camat Barat.
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
TEBON
SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 470/ /403.412.2/2021
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAYU PRASETYO, S.STP, M.Si
NIP : 19900318 201206 1 003
Jabatan : Lurah Tebon
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pagu PPAS Perubahan Tahun 2021 per sub
kegiatan telah sama dengan pagu per sub kegiatan RKPD Tahun 2021 Kelurahan Tebon.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Tebon, September 2021

LURAH TEBON

NIP. 19900318 201206 1 003
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Telepon ( 0351) 869989
TEBON
Kepada :
Nomor : 005/ /403.412.2/2022 Yth. CAMAT BARAT

Sifat : Penting Kecamatan Barat
Lampiran : 1 ( Lembar )
Perihal : Permintaan Personil Tim Intensifikasi di
PBB – P2 Tahun 2022 BARAT
Menindaklanjuti Surat dari Kantor BPPKAD Kabupaten Magetan

Nomor : 800/04/403.201/2022, tanggal 3 Januari 2022 perihal sebagaimana pada
pokok surat.
Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami kirimkan dengan
hormat data Personil Tim Intensifikasi PBB- P2 Tahun 20222 dari Kelurahan
Tebon Sebagai berikut :
KEDUDUKAN
NO. NAMA JABATAN KET.
DALAM TIM
1. Bayu Prasetyo, S.STP. M.Si. Lurah Tebon Ketua
2. Agust Prastyono WP. Sekkel Sekretaris
3. Totok Herwanto Kasi Pemt Anggota
4. Kun Maryati Kasi PMD Anggota
5. Celestino Dos Santos Kasi Kessos Anggota
6. Mulyatiningsih Staf kel. Tebon Anggota
7. Suparniadi Staf kel. Tebon Anggota
8. Riyanto Kaling I Anggota
9. Semin Legowo Kaling III Anggota
10. S. Joko W Kaling II Anggota
Demikian untuk menjadi periksa dan disampaikan terima kasih.
LURAH TEBON

NIP. 19900318 201206 1 003
KECAMATAN BARAT
Jl. Raya Pasar Legi No 46 Barat, Kode Pos 63393
Telephone : (0351) 869224
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ..................................
Tanggal : ..................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ......................................................
2. Jabatan : Kepala Dinas/Badan /Kantor/Camat..........................................
3. NIP : .........................................................
Dalam hal bertindak selaku Kepala Dinas/Badan/Kantor/Camat.................................
yang berkedudukan di kabupaten Magetan.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Sanggup bertanggung jawab atas kelancaran pembayaran angsuran bulanan atas

nama anggota KP _RI KOKARDAN Kabupaten Magetan.
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Pokok Pinjaman : Rp. ...............................................
Sampai pinjaman anggota yang bersangkutan benar benar lunas.
2. Sanggup tidak akan merekomendasikan/menyetujui pengajuan Sdr. Anggota KP_
RI KOKARDAN Kabupaten Magetan sebagaimana tersebut kepada Pihak ke-3
(Bank dan Koperasi lain) sebelum kewajiban (tunggakan hutang dan hutang SP
barang/uang) di KP _RI KOKARDAN di bayar lunas.
3. Apabila terjadi mutasi pegawai yang bersangkutan dan pergantian
Bendahara/Kasir/Juru Bayar gaji tidak mengurangi peran dan tanggung jawab
Kepala Dinas / Badan / Kantor / Camat dan Bendahara / kasir / juru bayar yang baru
sebagai penanggung jawab dan pemotong gaji anggota KP _RI KOKARDAN Kab.
Magetan sebagaimana tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Kepala Unit Kerja
.............................
NIP

Surat Ket Waris

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ket Waris

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

SURAT KETERANGAN / KUASA AHLI WARIS

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan

1. Nama : Listiani (Istri/Suami)

Memberikan kuasa kepada :

Untuk mencairkan simpanan :

Kepala Desa/ Lurah 1. Listiani ............................

SUCI MINARNI 4........................ ...........................

CAMAT BARAT 5........................ ...........................

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

Tebon, 29 Maret 2021

Nomor : 005/ /403.412.2/2021 Kepada

Demikian untuk manjadikan perhatian dan atas bantuannya

BAYU PRASETYO, S.STP,

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

Tebon, 1 Oktober 2018

Mengharap dengan hormat kehadiran saudara untuk mengikuti

NO NAMA ALAMAT/RT/RW KETERANGAN

KETRAMPILAN MEMBUAT BROS DARI BAHAN BEKAS BOTOL MISON DAN

KETRAMPILAN MEMBUAT MASAKAN DARI NAGET DARI BAHAN

PEMBERIAN BATUAN DARI KETUA TP. PKK KABUTEN MAGETAN DIBERIKAN

KETUA DASA WISMA MEMBERIKAN BUKU KEGIATAN KEPADA TIM

KEGIATAN POSYANDU BALITAN DAN BKB DALAM RANGKA HKG

TENAGA MEDIS DARI PUSKESMAS MEMERIKS PARA LANSIA YANG IKUT

DALAM RANGKA MONITORING HKG PKK-KB-KESEHATAN TAHUN 2016 DI

BAPAK CAMAT DAN MUSPIKA SERTA KEPALA DESA/KELURAHAN DAN

Tebon, 6 April 2017

Nomor : 01/ /403.412.2/2017 Kepada

Menindak lanjuti surat dari Badan Pendapatan Pengelolaan Keuangan

Tebon, 18 Agustus 2017

Nomor : 005/ /403.412.2/2017 Kepada

Menindak lanjuti surat Camat Barat tanggal 16 Agustus 2017

Tebon, 9 Juni 2017

Menindak lanjuti surat Camat Barat tanggal 7 Juni 2017

Tebon, 20 Juli 2017

Lurah Tebon Lembaga Pemberdayaan Masyarakat ( LPM )

PUGUH SUBAGYO H WIDARTO

YOK SUJARWADI S.STP.

Menindak lanjuti hasil musyawarah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat

Tebon, 23 Agustus 2017

Lurah Tebon Lembaga Pemberdayaan Masyarakat ( LPM )

PUGUH SUBAGYO H WIDARTO

Tebon, 21 Nopember 2017

Nomor : 005/ /403.412.2/2017 Kepada

Mengharap dengan hormat kehadiran saudara untuk mengikuti

An. LURAH TEBON

Tebon, 12 Pebruari 2018

Nomor : 005/ /403.412.2/2018 Yth. Sdr.......................................

Mengharap dengan hormat kehadiran saudara untuk mengikuti

An. LURAH TEBON

Tebon, 19 Oktober 2017

Nomor : 005/ /403.412.2/2017 Kepada

Mengharap dengan hormat kehadiran saudara untuk mengikuti kegiatan

yang dilaksanakan besuk :

Tanggal : 24 Oktober 2017

Jam : 08.00 Wib. s/d selesai

Tempat : Aula Kantor Kecamatan Barat

Acara : Pelatihan Pengarusutamaan pelayanan Sosial Dasar Program Generasi

Sehat dan cerdas T.A 2017 Kecamatan barat kabupaten Magetan

Demikian untuk manjadikan perhatian dan atas kehadirannya disampaikan

Kelas pengasuhan di Kelurahan Tebon telah dilaksanakan setiap bulan setelah

Tebon, 12 Desember 2017

Nomor : 005/ /403.412.2/2017 Kepada