KATA PENGANTAR

Puji syukur Alhamdullillah kami panjatkan kehadirat Alloh SWT yang telah memberikan
rahmat, hidayah dan inayah-Nya, sehingga penyusunan Naskah Petunjuk Teknis Program Bantuan
Hibah Peningkatan Sarana dan Prasarana Olah Raga dapat diselesaikan dengan baik. Penyediaan
Sarana Olah Raga merupakan tanggung jawab Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan Masyarakat
sebagai Implementasi dari ketentuan Pasal 67 ayat (1) Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang
Sistem Keolahragaan Nasional. Tujuan pemberian batuan hibah peralatan kepada Kelompok
Masyarakat melalui Karang Taruna/Yayasan untuk meningkatkan peran serta dan partisipasi
masyarakat dalam bidang Keolahragaan, meningkatkan sarana olahraga yang layak dan memenuhi
standar, mengembangkan minat, bakat, dan potensi olah raga di daerah.

Mengingat pentingnya sarana olah raga dalam pembinaan olah raga masyarakat, maka Dinas
Kepemudaan dan Olah Raga dan Pariwisata Kabupaten Kebumen menginisiasi pemberian Bantuan
Hibah Barang atau Jasa yang diserahkan kepada kepada pihak Ketiga /Kelompok Masyarakat/Karang
Taruna/Yayasan yang berbadan hukum. Petunjuk Teknis ini dibuat sebagai acuan dalam pelaksanaan
pemberian Bantuan Hibah Barang atau Jasa yang diserahkan kepada kepada pihak Ketiga /Kelompok
Masyarakat/Karang Taruna/Yayasan yang berbadan hukum Kegiatan Peningkatan Pembangunan
Sarana dan Prasarana Olah Raga sehingga dapat berjalan dengan baik sesuai dengan aturan perundang-
undangan yang berlaku.

Akhirnya kami berharap Petunjuk Teknis ini dapat menjadi acuan bagi pemegang kebijakan
pada Dinas Kepemudaan dan Olah Raga dan Pariwisata Kabupaten Kebumen dan kelompok
kepentingan (stakeholder) dalam proses pemberian Bantuan Hibah Barang atau Jasa yang diserahkan
kepada kepada pihak Ketiga /Kelompok Masyarakat/Karang Taruna/Yayasan yang berbadan hukum
yang berlangsung pada Tahun Anggaran 2019.

Kebumen, 1 februari 2021

Ketua Karang Taruna

Desa Karangpule

..............................................
 PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN HIBAH

PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA OLAH RAGA
KEPADA PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
TAHUN 2021

KARANG TARUNA “TUNAS PERSADA”

DESA KARANGPULE KECAMATAN SRUWENG
KABUPATEN KEBUMEN
TAHUN 2021
 KARANG TARUNA “TUNAS PERSADA”
DESA KARANGPULE KECAMATAN SRUWENG KABUPATEN KEBUMEN
Sekertariat : Balai Desa Karangpule, Kec Sruweng, Kab Kebumen

...................., ....... (Jan/Febr/Maret) 2019

Nomor : ......./Sekret.DS/....../2019
Lampiran : .... (.........) bendel Kepada :
Perihal : Permohonan Bantuan Hibah Yth. BUPATI KEBUMEN
Peningkatan Sarpras OR. C.q. Kepala Disporawisata
Kabupaten Kebumen
di -
KEBUMEN.

Dengan hormat disampaikan bahwa dalam rangka Peningkatan Sarana

dan Prasarana Olahraga yang berada di Desa Karangpule, Kecamatan Sruweng,
Kabupaten Kebumen, bersama ini kami bermaksud mengajukan Proposal
Permohonan Bantuan Hibah Peningkatan Sarana Prasarana Olah Raga kepada
Pemerintah Kabupaten Kebumen Tahun Anggaran 2021 berupa :
1. Peralatan Bola Voli
2. Peralatan Sepak Bola
3. Peralatan Bulutangkis
4. Peralatan Tenis Meja

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon dukungan Bantuan Hibah
Pengadaan Peralatan Olah Raga Kepada Karang Taruna Tunas Persada Desa
Karangpule Kecamatan Sruweng Kabupaten Kebumen dengan Rincian Anggaran
Biaya (RAB) sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan

ini diucapkan terimakasih.

Ketua Karang Taruna Tunas Persada

...............................................
.
Mengetahui;
Camat Sruweng Kepala Desa Karangpule
Kecamatan Sruweng

............................................... ...............................................
....................................
NIP. ........................................

Tembusan; disampaikan Kepada Yth. :

1. Kepala Dispermades P3A Kabupaten Kebumen;
2. Camat Sruweng
3. Kepala Desa Karangpule
4. Pertinggal.

KARANG TARUNA “TUNAS PERSADA”

 DESA KARANGPULE KECAMATAN SRUWENG KABUPATEN KEBUMEN
Sekertariat : Balai Desa Karangpule, Kec Sruweng, Kab Kebumen

PROPOSAL BANTUAN HIBAH

KEPADA KARANGTARUNA/KELOMPOK MASYARAKAT
PENINGKATAN PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA OLAH RAGA
TAHUN ANGGARAN 2019

BAB I PENDAHULUAN
Latar belakang mengajukan permohonan Bantuan Hibah Peningkatan Sarana Prasarana
Olah Raga kepada Pemerintah Kabupaten Kebumen :
A. Kondisi keadaan sekarang;
B. Permasalahan Spesifik;
BAB II MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan Tujuan mengajukan permohonan Bantuan Hibah Peningkatan Sarana Prasarana
Olah Raga kepada Pemerintah Kabupaten Kebumen :
Sasaran dan Keluaran Peningkatan Sarana Prasarana Olah Raga kepada Pemerintah
Kabupaten Kebumen;
BAB III MANFAAT
Manfaat Peningkatan Sarana Prasarana Olah Raga :
A. Bagi Karang Taruna/Kelompok Masyarakat;
B. Bagi Pemerintah Desa;
C. Kepada Pemerintah Kabupaten Kebumen.
BAB IV RENCANA ANGGARAN/RAB
BAB V MEMBUAT SURAT PERNYATAAN, sebagai berikut :
1. Surat Pernyataan dari Ketua Karang Taruna/Kelompok Masyarakat diketahui Kepala
Desa dan Camat tentang Kesanggupan Memelihara Sarana dan Prasarana Olah Raga;
2. Surat Pernyataan dari Ketua Karang Taruna/Kelompok Masyarakat diketaui Kepala Desa
dan Camat tentang Tidak Meng-Alih Fungsikan Bantuan Hibah Peningkatan Sarana
Prasarana Olah Raga;
3. Surat Pernyataan dari Ketua Karang Taruna diketahui Kepala Desa dan Camat tentang
Ke-Absahan Dokumen.
Semua Surat Pernyataan dibuat rangkap 5, 2 (dua) bermeterai dan 3 (tiga) tidak bermeterai.
BAB VI PENUTUP.
Kebumen, 1 Februari 2021

Ketua Karang Taruna Tunas Persada

............................................... .
Mengetahui;
Camat Sruweng Kepala Desa Karangpule
Kecamatan Sruweng

............................................... ...............................................
....................................
NIP. ........................................

Contact Person :
Nama : .................................................
No.HP : ................................................
 KARANG TARUNA “TUNAS PERSADA”
DESA KARANGPULE KECAMATAN SRUWENG KABUPATEN KEBUMEN
Sekertariat : Balai Desa Karangpule, Kec Sruweng, Kab Kebumen

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

NO. NAMA BARANG JUMLAH SATUAN HARGA JUMLAH

SATUAN
1. Bola Voli 4 buah Rp. Rp.
850.000,00 3.400.000,00
2. Net Voli 1 buah Rp. Rp.
500.000,00 500.000,00
3. Tiang Voli 2 buah Rp. Rp.
300.000,00 600.000,00
4. Papan sekor 1 buah Rp. Rp.
300.000,00 300.000,00
5. Jaring lapangan 12X5 2 buah Rp. Rp.
250.000,00 500.000,00
6. Bola sepak 10 Buah Rp. Rp.
300.000,00 3.000.000,00
7. Kun 40 Buah Rp. 5.000,00 Rp.
200.000,00
8. Marker 20 Buah Rp. 15.000,00 Rp.
300.000,00
9. Agility 4 Buah Rp. Rp.
125.000,00 500.000,00
10. Jaring gawang 2 Buah Rp. Rp.
300.000,00 600.000,00
11. Rompi 20 Buah Rp. 30.000,00 Rp.
600.000,00
12. Jarring lapangan 2 Buah Rp. Rp.
250.000,00 500.000,00
13. Raket badminton 6 Buah Rp. Rp.
300.000,00 1.800.000,00
14. Net badminton 1 Buah Rp. Rp.
500.000,00 500.000,00
15. Tiang net 2 Buah Rp. Rp.
250.000,00 500.000,00
16. Sutel cok 4 Set Rp. 50.000,00 Rp.
200.000,00
17. Lampu 6 Buah Rp. Rp.
150.000,00 900.000,00
18. Tiang lampu 6 Buah Rp. Rp.
250.000,00 1.500.000,00
19. Lapangan tenis meja 1 Buah Rp. Rp.
2.000.000,00 2.000.000,00
20. Bet 6 Buah Rp. Rp.
200.000,00 1.200.000,00
21. Bola tenis 2 set Rp. Rp.
100.000,00 200.000,00
Jumlah Rp.
19.800.000,00
 Kebumen, 1 Februari 2021

Ketua Karang Taruna Tunas Persada

...............................................
.
Mengetahui;
Camat Sruweng Kepala Desa Karangpule
Kecamatan Sruweng

............................................... ...............................................
....................................
NIP. ........................................

KARANG TARUNA “TUNAS PERSADA”

DESA KARANGPULE KECAMATAN SRUWENG KABUPATEN KEBUMEN
Sekertariat : Balai Desa Karangpule, Kec Sruweng, Kab Kebumen

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMELIHARA BANTUAN HIBAH

PERALATAN SARANA DAN PRASARANA OLAHRAGA
SEBAGAI ASET PEMERINTAH DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan : Ketua Karangtaruna Tunas Persada
Instansi : Karangtaruna Tunas Persada
Alamat : Desa Karangpule,……….kec, Sruweng

Dengan ini saya menyatakan bahwa peralatan yang didapatkan dari Pemerintah Kabupaten
Kebumen akan dicatatkan sebagai Aset Pemerintah Desa dan dirawat sebaik-baiknya, serta
dipergunakan sesuai peruntukkannya.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, 1 Februari 2021

Ketua Karang Taruna Tunas Persada

...............................................
.
Mengetahui;
Camat Sruweng Kepala Desa Karangpule
Kecamatan Sruweng

............................................... ...............................................
 ....................................
NIP. ........................................

KARANG TARUNA “TUNAS PERSADA”

DESA KARANGPULE KECAMATAN SRUWENG KABUPATEN KEBUMEN
Sekertariat : Balai Desa Karangpule, Kec Sruweng, Kab Kebumen

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENIADAKAN DAN/ATAU MENGALIHFUNGSIKAN

BANTUAN HIBAH
PERALATAN SARANA DAN PRASARANA OLAHRAGA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan : Ketua Karangtaruna Tunas Persada
Instansi : Karangtaruna Tunas Persada
Alamat : Desa Karangpule……….kec, Sruweng

Dengan ini saya menyatakan bahwa peralatan olahraga yang didapatkan dari Hibah Pemerintah
Kabupaten Kebumen menjadi Asset Pemerintah Desa Karangpule, tidak akan ditiadakan dan/atau
dialihfungsikan.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, 1 Februari 2021

Ketua Karang Taruna Tunas Persada

...............................................
.
Mengetahui;
Camat Sruweng Kepala Desa Karangpule
Kecamatan Sruweng

............................................... ...............................................
....................................
 NIP. ........................................

KARANG TARUNA “TUNAS PERSADA”

DESA KARANGPULE KECAMATAN SRUWENG KABUPATEN KEBUMEN
Sekertariat : Balai Desa Karangpule, Kec Sruweng, Kab Kebumen

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan : Ketua Karangtaruna Tunas Persada
Instansi : Karangtaruna Tunas Persada
Alamat : Desa Karangpule,……….kec, Sruweng

Dengan ini saya menyatakan bahwa keabsahan dokumen yang terdapat dalam proposal
Bantuan Peningkatan Sarana Prasarana Olah Raga dapat dipertanggungjawabkan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat ini dibuat dengan kondisi sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kebumen, 1 Februari 2021

Ketua Karang Taruna Tunas Persada

...............................................
.
Mengetahui;
Camat Sruweng Kepala Desa Karangpule
Kecamatan Sruweng

............................................... ...............................................
....................................
NIP. ........................................
 Lampiran-Lampiran sebagai berikut :
1. Proposal dibuat rangkap 2 (dua);
2. Surat Keputusan Pembentukan Pengurus Karang Taruna “Tunas Persada” Desa Karangpule
Kecamatan Sruweng Kabupaten Kebumen Masa Bakti/Periode Tahun .......... s/d ................
Penjelasan :
- SK Pembentukan Karang Taruna ditandatangani Kepala Desa;
- SK menyebutkan nama Karang Taruna;
- Lampirkan SK Karang Taruna awal pendirian s/d sekarang masih aktif
(Karang Taruna minimal berdiri sudah 3 tahun);
- Di dalam SK menyebutkan masa periode;
(SK Karang Taruna Masih Aktif s/d sekarang).
3. Dokumen/Foto Kejuaraan/Kegiatan yang mendukung Olah Raga Bola Voli/Futsal.
BAHAN RAPAT :
1. Proposal (lama) 2019;
2. Proposal (Baru) 2021;
3. NPHD;
4. Berita Acara.