PEMERINTAH DESA KARANGANYAR

KECAMATAN SAMBUNGMACAN
KABUPATEN SRAGEN
Jl. Raya Timur KM. 08, Lemahbang, Karanganyar, Sambungmacan ( 57253 )

Karanganyar, ....................... 2021

Kepada :
Nomor : 141.31 / …… / V /2021 Yth . Bupati Sragen
Sifat : Penting. melalui Camat Sambungmacan
Lamp. : 2 lembar Di-
Perihal : Permohonan izin untuk Melaksanakan TEMPAT
Pengisian Perangkat Desa

Dengan hormat kami laporkan bahwa pada Tahun 2021 kami akan melaksanakan
pengisian jabatan Perangkat Desa Karanganyar yang kosong, yaitu :
1. ...........................................................;
2. .......................................................... .

Untuk pengisian jabatan Perangkat Desa yang kosong tersebut akan dilaksanakan
melalui mutasi jabatan antar Perangkat Desa di lingkungan Pemerintah Desa Karanganyar
sebagaimana Berita Acara terlampir, dengan berpedoman pada pasal 6 ayat (4) huruf a
Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 8 Tahun 2017 tentang Perangkat Desa dan
Pasal 2 huruf a Peraturan Bupati Sragen Nomor 10 Tahun 2018 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 8 Tahun 2017 tentang Perangkat
Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut, berdasarkan pasal 6 ayat (5) Peraturan Daerah
Kabupaten Sragen Nomor 8 Tahun 2017 tentang Perangkat Desa, kami mohon kepada
Bupati Sragen untuk berkenan memberikan izin pelaksanaan pengisian jabatan Perangkat
Desa Karanganyar melalui mutasi jabatan antar Perangkat Desa di lingkungan Pemerintah
Desa Karanganyar.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas pemberian izin dari Bupati Sragen,
kami ucapkan banyak terima kasih.

KEPALA DESA KARANGANYAR

GIYONO
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGISIAN PERANGKAT DESA KARANGANYAR
Nomor : 141.31 / ……… / V / 2021

Pada hari ini Senin tanggal Sepuluh bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh satu bertempat di
Kantor Desa Karanganyar Kecamatan Sambungmacan Kabupaten Sragen telah diadakan rapat
musyawarah membahas rencana pelaksanaan pengisian jabatan Perangkat Desa Karanganyar yang
kosong. Rapat musyawarah dihadiri oleh :
1. Kepala Desa Karanganyar
2. Perangkat Desa Karanganyar

Adapun hasil rapat musyawarah adalah sebagai berikut :

a. Pengisian Perangkat Desa yang kosong dilaksanakan melalui mutasi jabatan antar Perangkat Desa
di lingkungan Pemeritah Desa Karanganyar.
b. Jabatan Perangkat Desa yang akan diisi melalui mutasi jabatan antar Perangkat Desa sebagaimana
tersebut diatas adalah :
1. ...........................................;
2. .......................................... .
c. Pengisian jabatan Perangkat Desa yang kosong sebagaimana tersebut diatas berpedoman pada
Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 8 Tahun 2017 tentang Perangkat Desa dan Peraturan
Bupati Sragen Nomor 10 Tahun 2018 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten
Sragen Nomor 8 Tahun 2017 tentang Perangkat Desa.
d. Selanjutnya untuk pelaksanaan pengisian jabatan Perangkat Desa yang kosong sebagaimana
tersebut diatas akan dimohonkan izin kepada Bupati Sragen.

Demikian Berita Acara ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DESA KARANGANYAR

GIYONO

DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal : ……….., …………… 2021
Tempat : Kantor Desa Karanganyar
Acara : Rapat musyawarah membahas rencana pelaksanaan pengisian jabatan Perangkat
Desa Karanganyar yang kosong.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ………………………. Kepala Desa 1.

2. ………………………. Sekretaris Desa 2.

3. ………………………. Kebayan Pondok 3.

4. ………………………. Kebayan Jatisumo 4.

5. ………………………. Kebayan Pangle 5.

6. ………………………. Kaur Keuangan 6.

7. ………………………. Kasi Kesejahteraan 7.

8. ………………………. Kasi Pelayanan 8.

KEPALA DESA KARANGANYAR

GIYONO