PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DESA SUKARAHARJA
KECAMATAN CIBEBER
Kp. Keboncarang Rt. 001/001 Desa Sukaraharja Kecamatan Cibeber Kabupaten
Cianjur, Jawa Barat 43262

Kepada
Nomor : Yth. Camat Sukarharja
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Perihal : Permohonan Rekomendasi Tertulis Cibeber
Camat Rotasi Jabatan Perangkat Desa
Dalam Jabatan Sekretaris Desa
Sukaraharja

Dihaturkan dengan hormat, menindaklanjuti Surat Tugas

Penempatan Sekretaris Desa yang berstatus PNS an. ............
NIP. ............ Nomor ............. tanggal .................. yang beralih tugas
ke Kantor Kecamatan ..........., maka kami laporkan bahwa saat ini
terjadi kekosongan jabatan Sekretaris Desa.

Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami mohon

Bapak dapat memberikan Rekomendasi Tertulis untuk pengisian
Jabatan tersebut, sebagaimana daftar nama-nama Perangkat Desa
yang diusulkan, terlampir.

Demikian permohonan rekomendasi tertulis rotasi jabatan

Perangkat Desa dalam Jabatan Sekretaris Desa kami sampaikan
atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Desa……………,

…………………….
Tembusan :
1. Yth. Ketua BPD

1
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DESA SUKARAHARJA
KECAMATAN CIBEBER
Kp. Keboncarang Rt. 001/001 Desa Sukaraharja Kecamatan Cibeber Kabupaten
Cianjur, Jawa Barat 43262

Lampiran Surat Kepala Desa ..............

Nomor :
Tanggal :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Tertulis
Camat Rotasi Jabatan Perangkat
Desa Dalam Jabatan Sekretaris
Desa ............

PERMOHONAN REKOMENDASI TERTULIS

ROTASI JABATAN PERANGKAT DESA MENJADI SEKDES
DESA..............KECAMATAN..........

NO NAMA NRPDes JABATAN LAMA

*)Wajib Diisi

1 Kepala Urusan Umum

2 Kepala Urusan Keuangan

Kepala Seksi Pemerintahan &
3
Trantib
Kepala Seksi Ekbang dan
4
Kesra

Kepala Desa .............

..............................

2
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DESA SUKARAHARJA
KECAMATAN CIBEBER
Kp. Keboncarang Rt. 001/001 Desa Sukaraharja Kecamatan Cibeber Kabupaten
Cianjur, Jawa Barat 43262

Surat Camat Perihal Rekomendasi

CONTOH 2 Terulis Rotasi jabatan Perangkat
Desa menjadi Sekdes

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KANTOR KECAMATAN………....
Jalan …………………………………………………………………….

……………, ……………………20….

Kepada

Nomor : ………..….. Yth. Sdr. Kepala Desa……………….

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Tertulis Rotasi di-
Perangkat Desa dalam Jabatan ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Sekretaris Desa

Menjawab Surat Kepala Desa ................. Nomor .........

Tanggal ............ Perihal .................... , dengan mempertimbangkan
Masa Kerja, Pendidikan Formal, Tingkat Kompetensi dan Penilaian
Prestasi Kerja sebagaimana Pasal 18 ayat (1) Peraturan Bupati
Lebak Nomor 19 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa di Kabupaten Lebak.

Berdasarkan hasil penilaian terhadap Perangkat Desa yang

diusulkan sebagaimana terlampir, maka kami rekomendasikan
nama tersebut di bawah ini yang memperolah skor tertinggi untuk
dirotasi dan diangkat dalam jabatan Sekretaris Desa yaitu :

NAMA : ..........................
NRPDes : ......................

Demikian Rekomendasi Tertulis Rotasi Jabatan Perangkat

Desa untuk menjadi dasar pengangkatan dalam jabatan Sekretaris
Desa.

Camat ……………,

…………………….
Pangkat/NIP

3
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DESA SUKARAHARJA
KECAMATAN CIBEBER
Kp. Keboncarang Rt. 001/001 Desa Sukaraharja Kecamatan Cibeber Kabupaten
Cianjur, Jawa Barat 43262

4
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DESA SUKARAHARJA
KECAMATAN CIBEBER
Kp. Keboncarang Rt. 001/001 Desa Sukaraharja Kecamatan Cibeber Kabupaten
Cianjur, Jawa Barat 43262

Lampiran Surat Camat ..............

Nomor :
Tanggal :
Perihal : Rekomendasi Tertulis Rotasi
Perangkat Desa dalam Jabatan
Sekretaris Desa.

DAFTAR PENILAIAN PERANGKAT DESA

YANG DIUSULKAN DALAM JABATAN SEKRETARIS DESA
DESA .........................

Skor
Nrpdes Penilaian Jml
No Nama *)Wajib Jabatan Lama Masa Pendidikan Tingkat Rangking
Diisi Prestasi Skor
Kerja Formal Kompetensi
Kerja
Kepala Urusan
1
Umum

Kepala Urusan
2
Keuangan
Kepala Seksi
3 Pemerintahan
& Trantib
Kepala Seksi
4 Ekbang dan
Kesra

Petunjuk Pengisian Penilaian :

1. Masa Kerja berdasarkan SK Pengangkatan Perangkat Desa
a. Masa Kerja 1 – 3 tahun skor 25
b. Masa Kerja 4 – 6 tahun skor 50
c. Masa Kerja 7 – 9 tahun skor 75
d. Masa Kerja 10 tahun ke atas skor 100

2. Pendidikan Formal berdasarkan Ijazah terakhir

a. SLTA / sederajat skor 25
b. D.I , D.II, D.III skor 50
c. Strata I skor 75
d. Strata II skor 100

3. Tingkat Komptensi / Penguasaan Teknis berdasarkan Hasil Ujian Tingkat Kabupaten.

a. 1 – 2 jenis sertifikat Penguasan Teknis skor 25
b. 3 – 4 jenis sertifikat Penguasan Teknis skor 50
c. 5 – 6 jenis sertifikat Penguasan Teknis skor 75
d. 7 ke atas jenis sertifikat Penguasan Teknis skor 100

4. Penilaian Prestasi Kerja yang dinilai oleh Kepala Desa dan Camat.
a. Kurang skor 30
b. Sedang skor 60
c. Baik Skor 70
d. Baik Sekali 90

Camat ……………,
5
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DESA SUKARAHARJA
KECAMATAN CIBEBER
Kp. Keboncarang Rt. 001/001 Desa Sukaraharja Kecamatan Cibeber Kabupaten
Cianjur, Jawa Barat 43262

…………………….
Pangkat/NIP

SK rotasi jabatan Perangkat Desa

CONTOH 3 menjadi Sekdes

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN............
KANTOR KEPALA DESA.............
Jalan....................................................................................

KEPUTUSAN KEPALA DESA………..

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) lembar

Tentang :
ROTASI PERANGKAT DESA
DALAM JABATAN SEKRETARIS DESA..........

KEPALA DESA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pengisian jabatan Sekretaris
Desa perlu dilakukan rotasi Perangkat Desa dalam
jabatan Sekretaris Desa ;
b. bahwa untuk pengisian jabatan Sekretaris Desa
sebagaimana huruf a di atas perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Desa.................

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang

Desa(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 Tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539);
3. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun
6
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DESA SUKARAHARJA
KECAMATAN CIBEBER
Kp. Keboncarang Rt. 001/001 Desa Sukaraharja Kecamatan Cibeber Kabupaten
Cianjur, Jawa Barat 43262

2015 Tentang Desa

4. Peraturan Bupati Nomor 19 Tahun 2015 tentang Tata
Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat
Desa.

Memperhatikan : .Surat Camat ……………… Nomor ………….. Tanggal

……..... 2016 perihal Rekomendasi Tertulis Rotasi
Perangkat Desa dalam Jabatan Sekretaris Desa.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Mengangkat Perangkat Desa Nama ………….. NRPDes
……………. dalam jabatan Sekretaris Desa.

KEDUA : Segala biaya sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini

dibebankan pada Anggaran Pendapatan Belanja
Desa……..

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal pelantikan

dengan ketentuan akan diadakan perbaikan dan atau
perubahan apabila ternyata dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di ...........................
PadaTanggal .............................

KEPALA DESA....................,

......................................

Tembusan :
1. Yth. Bupati Lebak
Cq. Kepala BPMPD Kabupaten Lebak;
2. Yth. Camat ………….……… ;
3. Yth. Ketua BPD Desa ..............................

7
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DESA SUKARAHARJA
KECAMATAN CIBEBER
Kp. Keboncarang Rt. 001/001 Desa Sukaraharja Kecamatan Cibeber Kabupaten
Cianjur, Jawa Barat 43262

8
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DESA SUKARAHARJA
KECAMATAN CIBEBER
Kp. Keboncarang Rt. 001/001 Desa Sukaraharja Kecamatan Cibeber Kabupaten
Cianjur, Jawa Barat 43262

CONTOH 4 Susunan Acara Pelantikan

PELANTIKAN PERANGKAT DESA

A. Susunan Acara Pelantikan Perangkat Desa

1. Pembukaan;
2. Pembacaan Surat Keputusan;
3. Pengambilan sumpah;
4. Kata-kata Pelantikan;
5. Sambutan Kepala Desa;
6. Sambuatan unsur Kecamatan;
7. Pembacaan doa;
8. Penutup.

B. Pelantikan dilakukan oleh Kepala Desa

C. Undangan

Undangan terdiri dari : Camat, Danramil, Kapolsek, Pimpinan dan angota

BPD, Perangkat Desa, Pendamping Desa, Pendamping lokal desa,
Lembaga Kemasyarakatan Desa (LPM, TP. PKK, Karang Taruna, Posyandu,
Ketua RT/RW) dan Tokoh Masyarakat.

9
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DESA SUKARAHARJA
KECAMATAN CIBEBER
Kp. Keboncarang Rt. 001/001 Desa Sukaraharja Kecamatan Cibeber Kabupaten
Cianjur, Jawa Barat 43262

Surat Keterangan Telah Diambil

CONTOH 5
Sumpah/Janji

SURAT KETERANGAN
TELAH DIAMBIL SUMPAH/JANJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ...........................................................

JABATAN : Kepala Desa ..................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

NAMA : ......................................................................

NIP : .......................................................................

Berdasarkan Surat Keputusan ......................... Nomor : ...................................

tanggal ...................., telah diambil sumpah/janji dalam
jabatan ................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari isi
Surat Keterangan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Anggaran
Pendapatan Belanja Desa, saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Ditetapkan di : .............................
Pada Tanggal : .............................
Kepala Desa..............................
Yang Membuat Keterangan

10
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DESA SUKARAHARJA
KECAMATAN CIBEBER
Kp. Keboncarang Rt. 001/001 Desa Sukaraharja Kecamatan Cibeber Kabupaten
Cianjur, Jawa Barat 43262

..............................................

11
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DESA SUKARAHARJA
KECAMATAN CIBEBER
Kp. Keboncarang Rt. 001/001 Desa Sukaraharja Kecamatan Cibeber Kabupaten
Cianjur, Jawa Barat 43262

CONTOH 7 Kata-kata Pelantikan Perangkat Desa

KATA-KATA PELANTIKAN PERANGKAT DESA

Kepala Desa ........... Kecamatan ........

Berdasarkan Keputusan Kepala Desa Nomor : ............. Tanggal .......... Tentang

Pengangkatan Perangkat Desa yang berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Nama : ............................

NIP : ........................................

Dengan ini kami lantik Saudara dalam jabatan ......................... dengan harapan
Saudara dapat melaksanakan tugas sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Demikian semoga Allah SWT memberikan kekuatan dan kemudahan dalam

pelaksanaan tugas-tugas Pemerintahan Desa.

12
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DESA SUKARAHARJA
KECAMATAN CIBEBER
Kp. Keboncarang Rt. 001/001 Desa Sukaraharja Kecamatan Cibeber Kabupaten
Cianjur, Jawa Barat 43262

Berita Acara Pengambilan

CONTOH 6
Sumpah/Janji

BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI

Pada hari ..........., tanggal ..... bulan ........ tahun ...... menghadap
kami : ...........................................
Saudara/i : ...............................................
Yang dengan Keputusan : .........................................
Tanggal .......... bulan .............. tahun .............. Nomor : ......../....../2016. Terhitung mulai
tanggal ..... bulan ..... tahun ....
Diangkat menjadi ..........................................................................................................
Yang secara agamanya telah mengucapkan sumpah janji disaksikan oleh :
...................................... Pengukuh Sumpah/Rokhaniawan
Sebagai berikut :

“Demi Allah/Tuhan, saya bersumpah/berjanji bahwa saya

akan memenuhi kewajiban saya selaku Perangkat Desa
dengan sebaik-baiknya, sejujur-jujurnya, dan seadil-
adilnya; bahwa saya akan selalu taat dalam
mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai
dasar negara; dan bahwa saya akan menegakkan
kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945 serta melaksanakan
segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-
lurusnya yang berlaku bagi Desa, daerah, dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia”.

YANG MENGANGKAT SUMPAH YANG MENGAMBIL SUMPAH

(...............................................) (..............................................)

SAKSI :
13
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DESA SUKARAHARJA
KECAMATAN CIBEBER
Kp. Keboncarang Rt. 001/001 Desa Sukaraharja Kecamatan Cibeber Kabupaten
Cianjur, Jawa Barat 43262

PENGUKUH SUMPAH/
ROKHANIAWAN

(.......................................................)

Surat dari Camat kepada Bupati Cq.

CONTOH 8 Kepala BPMPD perihal Rotasi
Perangkat Desa

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KANTOR KECAMATAN………....
Jalan …………………………………………………………………….

………………, ……………20….

Kepada

Nomor : ………..….. Yth. Bupati Lebak

Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala BPMPD Kabupaten
Perihal : Laporan data perangkat desa Lebak
yang dirotasi menjadi Sekretaris di-
Desa. Rangkasbitung

Menindaklanjuti Peraturan Bupati Lebak Nomor 19 Tahun

2015 tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat
Desa .

Sehubungan dengan perihal diatas, dengan ini kami

sampaikan daftar nama-nama perangkat desa yang dirotasikan
sebagaimana terlampir.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

14
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DESA SUKARAHARJA
KECAMATAN CIBEBER
Kp. Keboncarang Rt. 001/001 Desa Sukaraharja Kecamatan Cibeber Kabupaten
Cianjur, Jawa Barat 43262

CAMAT ....................

................................
NIP.....................

LAMPIRAN SURAT CAMAT ....................

Nomor :
Tanggal :
Perihal : Laporan data perangkat desa
yang dirotasi menjadi Sekretaris
Desa.

DATA PERANGKAT DESA YANG DIROTASI

JABATAN
NO NAMA/NRPDes KET.
LAMA BARU
1.

2.

3.

4.

Dst.

CAMAT ....................

................................
15
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DESA SUKARAHARJA
KECAMATAN CIBEBER
Kp. Keboncarang Rt. 001/001 Desa Sukaraharja Kecamatan Cibeber Kabupaten
Cianjur, Jawa Barat 43262

NIP.....................

16