PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN SUBANG
KELURAHAN SOKLAT
PANITIA PEMILIHAN KETUA KARANG TARUNA RW.01
Sekretariat : Jalan Otista Gg. Lika Subang 41215

DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN DAN PEMILIHAN

PENGURUS KARANG TARUNA RW.01 KEL. SOKLAT
JUM’AT, 12 NOVEMBER 2021

NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN SUBANG
KELURAHAN SOKLAT
PANITIA PEMILIHAN KETUA KARANG TARUNA RW.01
Sekretariat : Jalan Otista Gg. Lika Subang 41215

SURAT PERNYATAAN / KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : __________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : __________________________________________________
Agama : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
No. HP : __________________________________________________
Dengan ini menyatakan sanggup melaksanakan tugas dengan baik jika terpilih menjadi Ketua
Karang Taruna RW.01 Salep Kelurahan Soklat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat.

Subang, ………………………….2021
Calon Ketua Karang Taruna RW.01

…………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN SUBANG
KELURAHAN SOKLAT
PANITIA PEMILIHAN KETUA KARANG TARUNA RW.01
Sekretariat : Jalan Otista Gg. Lika Subang 41215

BERITA ACARA
PEMILIHAN KARANG TARUNA RW.01
KELURAHAN SOKLAT
TAHUN 2021

Pada hari ini Jum’at tanggal dua belas Nopember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan dibawah ini bertindak selaku Panitia melalui Forum Musyawarah Panitia
Pemilihan Ketua Karang Taruna RW.01 Kelurahan Soklat bertempat di Mesjid Al-Hikmah Jalan
Otista Gg. Rasidi RT.02/RW.01 Kelurahan Soklat (Daftar terlampir).
Dengan ini menyatakan bahwa :
Ketua Karang Taruna RW.01 Kelurahan Soklat untuk periode tahun 2021-2024 telah terpilih
secara musyawarah dengan penuh tanggungjawab serta tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa :

Nama : _________________________________________
Tempat /Tanggal Lahir : _________________________________________
Agama : _________________________________________
No. Tlp : _________________________________________

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Subang
Pada Tanggal :
Ketua Panitia, Sekretaris,

……………………….. ……………………
Mengetahui,
Ketua RW.01

………………………………..
Ketua RT.01 Ketua RT.02 Ketua RT.03 Ketua RT.04

…………………. …………………. …………………. ………………….

 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN SUBANG
KELURAHAN SOKLAT
PANITIA PEMILIHAN KETUA KARANG TARUNA RW.01
Sekretariat : Jalan Otista Gg. Lika Subang 41215

BIO DATA CALON KETUA KARANG TARUNA RW.01

KELURAHAN SOKLAT

1. Nama :

2. Tempat/Tanggal Lahir :

3. Alamat (Domisili) :

4. Agama :

5. Pendidikan Terakhir :

Subang, ……………………….
2021

Calon Ketua Karang Taruna RW.01

Kelurahan Soklat

……………………………….