PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA (PPKD)

DESA SURABAYA
KECAMATAN BL.LIMBANGAN
Sekretariat: Jln Desa Surabaya No 01 RT.01 RW.01 Desa Surabaya Kec. BL.Limbangan Kab. Garut

BERITA ACARA

TENTANG

PENETAPAN DAN PENENTUAN NO URUT CALON KEPALA DESA SURABAYA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA SURABAYA TAHUN 2021

NO : 05/BA/PPKD-SURABAYA/V/2021

Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu Bertempat di
Aula Kantor Desa Surabaya Berdasarkan Peraturan Bupati Garut Nomor 11 Tahun 2021 Tentang
Pemilihan Kepala Desa dan sesuai jadwal tahapan pelaksanaan kegiatan Pemilihan Kepala Desa Serentak
di Kabupaten Garut

PPKD Desa Surabaya telah melaksanakan Rapat Pleno Tentang Penetapan dan Penentuan No Urut Calon
Kepala Desa Surabaya Tahun 2021, Masing-Masing

1. Calon Kepala Desa Surabaya …………………………………………………. Pada No Urut 1 (Satu)

2. Calon Kepala Desa Surabaya …………………………………………………. Pada No Urut 2 (Dua)

3. Calon Kepala Desa Surabaya …………………………………………………. Pada No Urut 3 (Tiga)

Demikan Berita Acara ini dibuat dalam 2 (Dua) Rangkap, Masing-masing rangkap
ditandatangani oleh ketua dan anggota PPKD Desa Surabaya.

Berita acara disusun masing-masing

1. 1 (Satu) Rangkap disampaikan kepada Calon Kepala Desa Surabaya

2. 1 (Satu) Rangkap Untuk Arsip

PPKD DESA SURABAYA

NO NAMA JABATAN TANDATANGAN

1 KH. A. Endang Jamani Ketua 1…………………………

2 Memet Hermawan, SE Anggota 2………………………..

3 Asep Sudrajat, SH Anggota 3…………………………

4 Dedi Rustandi, S.Pd.I Anggota 4………………………..

5 Didin Sahidin Anggota 5…………………………

6 Apip Sulaeman, S.Pd Anggota 6………………………..

7 Yayat Anggota 7…………………………

8 Nunung Siti Saja’ah Anggota 8………………………..

9 Dian Radiansyah Anggota 9…………………………

Berita Acara ini juga diketahui dan di tandatangani Oleh pihak-Pihak yg Berwenang

1. Calon Kepala Desa No Urut Satu ………………………. ……………………..

2. Calon Kepala Desa No Urut Dua ………………………. ……………………..

3. Calon Kepala Desa No Urut Tiga ………………………. ……………………..

4. Ketua BPD Desa Surabaya ………………………. ……………………..

5. Ketua MUI Desa Surabaya ………………………. ……………………..

6. Bhabinkamtibmas Desa Surabaya ………………………. ……………………..

7. Bhabinsa Desa Surabaya ………………………. ……………………..