SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Adinta Utami Martanti
Tempat dan Tanggal Lahir : Ampenan, 2006-06-16
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Tutu Martanto
Ibu : Utamy Marlina
Nomor Induk Siswa : 212210003
Nomor Induk Siswa Nasional : 0053684727
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : AHMAD BAGJA YUDISTIRA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-09-22
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Otin Setia Raharja
Ibu : Tuti Susilawati
Nomor Induk Siswa : 212210013
Nomor Induk Siswa Nasional : 0055660408
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ANNISA PUTRI FEBRIANTY
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-02-09
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Dede Sudrajat
Ibu : Eni Mulyawati
Nomor Induk Siswa : 212210034
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061638861
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ARYA BIMA
Tempat dan Tanggal Lahir : subang, 2006-01-20
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : asep kahdar
Ibu : nia kurniati
Nomor Induk Siswa : 212210040
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061787167
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : BUNGA SABRINA ARINI
Tempat dan Tanggal Lahir : Purwakarta, 2007-04-07
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : ARI NOVRIZAL
Ibu : m jn
Nomor Induk Siswa : 212210058
Nomor Induk Siswa Nasional : 0072757760
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : DIERA FADILLAH FATURAHMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-06-14
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Nurdiansah
Ibu : rina Suminar
Nomor Induk Siswa : 212210083
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067998137
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : DITA RAHMAH RIZBIANTI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-08-05
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Edi Suryana
Ibu : TIKA SUPARTIKA
Nomor Induk Siswa : 212210090
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064757728
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : FARIZKI JANUARIANSYAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-01-19
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Ali Mulyadi
Ibu : Novita Heryani
Nomor Induk Siswa : 212210106
Nomor Induk Siswa Nasional : 0063514856
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : FRANSISKA APRILIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-04-25
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : DEDI ABDULLAH
Ibu : MAYA ISMAYANTI
Nomor Induk Siswa : 212210112
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065051961
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : HELGA NABILAH ABIYYAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-04-20
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Saiful Huda,
Ibu : LILIS SUNARNI
Nomor Induk Siswa : 212210131
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065081637
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : IDRIS NUGRAHA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-03-26
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : RAHARJO
Ibu : RATNENGSIH
Nomor Induk Siswa : 212210133
Nomor Induk Siswa Nasional : 3061624612
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Keisya Shafa Alzena
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-12-14
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Asep Kristianto
Ibu : Lya Aprilliany
Nomor Induk Siswa : 212210149
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068781825
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : LUCKY AGASTYA NUGRAHA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-08-30
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Tio Candra Nugraha
Ibu : Noor Riyani Lestari
Nomor Induk Siswa : 212210161
Nomor Induk Siswa Nasional : 0056489278
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MOCHAMAD RESKA SANDIA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-12-08
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : ABAY SUBARNA
Ibu : DEDEH MARYANI
Nomor Induk Siswa : 212210178
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065012061
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MUHAMAD TAUFIK HIDAYAT
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-09-21
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : TOTO SUPARTO
Ibu : NAHDIA HIDAYATI
Nomor Induk Siswa : 212210185
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068983707
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MUHAMMAD RIZQI AKIF
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-07-24
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : M. AHMAD
Ibu : ROROS ROBIAH SOFIAH
Nomor Induk Siswa : 212210200
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064897619
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NASYWA AZHAR NURULHUDA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-08-24
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : IKHSAN AGUSTIAN
Ibu : IMAS MASKUROH
Nomor Induk Siswa : 212210214
Nomor Induk Siswa Nasional : 0054187278
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NENG DELA LESMANA RAMADANI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-10-08
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : OMAN SUGANDA
Ibu : TITIN HARTINI
Nomor Induk Siswa : 212210226
Nomor Induk Siswa Nasional : 0054761050
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NUR ALAM LATIFAH S.
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-07-10
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : IRWAN SUSWANTO
Ibu : TINI SUHARTINI
Nomor Induk Siswa : 212210236
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069856653
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NUR MUHAMMAD AL HABIB
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-05-20
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Dudi Rukhdiana
Ibu : Dani Handayani
Nomor Induk Siswa : 212210238
Nomor Induk Siswa Nasional : 0063767830
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : PUTI SARAH HUWAIDA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-12-09
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Didi Pringadi
Ibu : R. Wiwi Rochayati
Nomor Induk Siswa : 212210248
Nomor Induk Siswa Nasional : 0059691325
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : R. ACHMAD GUNAWAN ICHWANA
Tempat dan Tanggal Lahir : subang, 2007-01-22
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : farid juhartana
Ibu : Wiwin Asuhsari
Nomor Induk Siswa : 212210002
Nomor Induk Siswa Nasional : 0073642258
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Raffly Agung Panduwinata Simamora
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-05-09
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Osner Parsaulian Simamora
Ibu : Saurma Simbolon
Nomor Induk Siswa : 212210256
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064700221
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RANIA ALIFIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-09-22
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Rudi Santoso
Ibu : Novianti
Nomor Induk Siswa : 212210267
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069115004
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RENZO VALDES
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-01-08
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Anil Yusuf
Ibu : Teti Rosyati
Nomor Induk Siswa : 212210276
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067073668
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : REVA OKTAVIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-10-10
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Yadi Kurniawan
Ibu : Siti Rohayati
Nomor Induk Siswa : 212210279
Nomor Induk Siswa Nasional : 0057207054
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RIFKY JULIAN AGUSTIRA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-07-18
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Agus Ruhendi
Ibu : Cucu Rohanah
Nomor Induk Siswa : 212210290
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062259052
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ROBI MAULANA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-04-05
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Ujang Warnim
Ibu : Nyi Resni
Nomor Induk Siswa : 212210306
Nomor Induk Siswa Nasional : 0054081938
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ROSA LISTIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-08-29
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Trijon
Ibu : Neti
Nomor Induk Siswa : 212210307
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069975260
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SELVI MARDIANI SUDARNO
Tempat dan Tanggal Lahir : Bekasi, 2006-03-16
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Sudarno
Ibu : Siti Aminah
Nomor Induk Siswa : 212210322
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069586825
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SOFIA PUJI RAHAYU
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-01-17
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : BAMBANG JATMIKO
Ibu : SADIJAH
Nomor Induk Siswa : 212210336
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065124573
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : TASYA PUSPA MARDIANA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-02-02
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Erik Mulyana
Ibu : Elin Kuslina
Nomor Induk Siswa : 212210349
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068663889
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : VINI ISNAINMAELANI
Tempat dan Tanggal Lahir : CILEGON, 2005-05-09
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : IRWAN SUTARYO
Ibu : AI MAEMUNAH
Nomor Induk Siswa : 212210365
Nomor Induk Siswa Nasional : 0059976646
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : WISNU NUGRAHA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-12-02
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : AGUS SOPYAN
Ibu : EUIS AMINAH
Nomor Induk Siswa : 212210372
Nomor Induk Siswa Nasional : 0054194306
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : YESI SEPTIANI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-09-02
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : ADE SUNARYA
Ibu : UUN UNTASIH
Nomor Induk Siswa : 212210377
Nomor Induk Siswa Nasional : 0058237759
Peminatan : XII IPS 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ADITYA PUTRA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-01-29
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : ADE KAJUNJANA
Ibu : TITIN ROHATIN
Nomor Induk Siswa : 212210005
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062787737
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ADNI AMALIYAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 2006-06-28
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Estar Amperiana
Ibu : Lala Marnilawati
Nomor Induk Siswa : 212210006
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062061158
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ANAS ATALLAH BASKARA
Tempat dan Tanggal Lahir : BANDUNG, 2006-05-30
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : DAN RAMDHAN
Ibu : Ai Risnawati Suhandi
Nomor Induk Siswa : 212210026
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062897962
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Askia Paula Agustina
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-08-17
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Endang Inan Taryana
Ibu : Titin Rohaetin
Nomor Induk Siswa : 212210041
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064662423
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : AZHAR NUGRAHA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-04-19
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Deden Sujatnika Mulyana
Ibu : Nia Ratini
Nomor Induk Siswa : 212210048
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064149912
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : CANEIRA ADIA SALSABILA
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 2006-06-26
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : ARI SURYA ABADI
Ibu : Mia Sri Lestari
Nomor Induk Siswa : 212210059
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062367697
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : DETIA AFRIYANI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-12-25
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Yuliyanto
Ibu : Isum Sumarni
Nomor Induk Siswa : 212210076
Nomor Induk Siswa Nasional : 0057714862
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Dimas El Hamzah Putra
Tempat dan Tanggal Lahir : Garut, 2006-08-19
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Irwan el-hamjah
Ibu : Titing Nurlita
Nomor Induk Siswa : 212210085
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068723420
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Dwi Rahayu Indah Pratiwi
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-06-05
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Agus Eko Muchamad Solihin
Ibu : Nenden Endah Herlina
Nomor Induk Siswa : 212210092
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062149823
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : FAUZAN ABDUH
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-01-23
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Engkos Kuswara
Ibu : Fatimah
Nomor Induk Siswa : 212210108
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066538409
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : FREYA HUSNA SYAKIRA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-12-25
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : IYAN NURYANA
Ibu : NIDIA ZAKIAH KUSWARA
Nomor Induk Siswa : 212210113
Nomor Induk Siswa Nasional : 0051823843
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : HERLINA PERSELIA MEILANI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-05-01
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : JUHARI
Ibu : Enung Nurhayati
Nomor Induk Siswa : 212210132
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067944402
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Ilham Boy Furtune
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-03-30
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : budiman
Ibu : Rizqiyah
Nomor Induk Siswa : 212210135
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065501259
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : KHAIRA AN NASYRAT
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-07-22
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Epi Saepudin
Ibu : Lia Calia
Nomor Induk Siswa : 212210151
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069787841
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Luthfi Septian Nurohim
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-09-20
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Rundawa
Ibu : EPI YUYUN YUNINGSIH
Nomor Induk Siswa : 212210164
Nomor Induk Siswa Nasional : 0051220400
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : M ZAKY AFWAH FATUROHMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : GARUT, 2005-06-10
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : WAHYUDIN
Ibu : APONG HALMAH
Nomor Induk Siswa : 212210186
Nomor Induk Siswa Nasional : 0055236192
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MOCHAMAD TRY GUSTIYAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-08-06
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Cucu Samsudin
Ibu : Tuti Susanti
Nomor Induk Siswa : 212210179
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064056670
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MUHAMMAD YAZID MUGHNI ARRASYID
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-09-12
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Dasep Wachyudin
Ibu : Rhisma Rahayu Kusumah Wardhani
Nomor Induk Siswa : 212210201
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068032174
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NAURA ALLYDIA SYAHRAINI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-05-09
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Rofi Ardiansyah
Ibu : RIKA RIANI
Nomor Induk Siswa : 212210219
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064438748
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : niken kirana pratiwi
Tempat dan Tanggal Lahir : subang, 2006-08-10
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : suwardi
Ibu : nunung yuningsih
Nomor Induk Siswa : 212210228
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066310610
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NUR AMALIYAH SUKIRMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2007-02-17
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : SUKIRMAN
Ibu : Yaomi Laeliyah
Nomor Induk Siswa : 212210237
Nomor Induk Siswa Nasional : 0075824179
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NURYANA SEPTIANA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-09-11
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Andriyana
Ibu : Sri Nurohmah
Nomor Induk Siswa : 212210241
Nomor Induk Siswa Nasional : 0054635417
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : PUTRI AMELIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-07-13
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Berry Andriana
Ibu : Cucun Herawati
Nomor Induk Siswa : 212210250
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065663316
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Rafli Zaidan
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-02-22
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Asep Yudi Rahman
Ibu : Irma Aprianti
Nomor Induk Siswa : 212210257
Nomor Induk Siswa Nasional : 0063492809
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RASYA KHAIRUNNISA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-12-14
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Andryana Kurniawan
Ibu : Tina Martini Dewi
Nomor Induk Siswa : 212210269
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068486595
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Reza Abiyasa Alfikri
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-09-13
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Warmin
Ibu : Lina Marlina
Nomor Induk Siswa : 212210281
Nomor Induk Siswa Nasional : 0051506087
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RHEVA AYUDZIA NURFAHMI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-03-19
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : YAYA SUHAYA
Ibu : FATIMAH
Nomor Induk Siswa : 212210283
Nomor Induk Siswa Nasional : 0057881706
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Rivaldi Andriana
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-11-21
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Jumadi Winata
Ibu : Eneng Yunengsih
Nomor Induk Siswa : 212210297
Nomor Induk Siswa Nasional : 0052067031
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RUDI HARYANTO
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-05-06
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : WAHYU
Ibu : RIYAH
Nomor Induk Siswa : 212210309
Nomor Induk Siswa Nasional : 0041266524
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SALMA FEBRILIANTINA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-02-16
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : HENDRA RIANTO
Ibu : MIA ROSMALAWATI
Nomor Induk Siswa : 212210311
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067717346
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SENI LUSIANA RACHMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-07-04
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : PEPEN
Ibu : YETTI SOLIHAT L RACHMAN
Nomor Induk Siswa : 212210324
Nomor Induk Siswa Nasional : 0054813480
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SUSI SERIN INDRIYANI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2004-12-28
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : EDI
Ibu : Ela
Nomor Induk Siswa : 212210340
Nomor Induk Siswa Nasional : 0045401673
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : TASYA YULIANI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-06-21
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Atang Yogi Nugraha
Ibu : Rika Sartika
Nomor Induk Siswa : 212210350
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064497492
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : WINA MULIA ANDINI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-07-27
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : AWAT MULIAWAN
Ibu : WIWIN
Nomor Induk Siswa : 212210370
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065131073
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : YUSUP RIANSAH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-09-19
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : TASWAN
Ibu : Eem Purnamasari
Nomor Induk Siswa : 212210379
Nomor Induk Siswa Nasional : 0059763741
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ZAHRA PEBRIYANTI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-02-24
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : BUDIONO
Ibu : Yunengsih
Nomor Induk Siswa : 212210382
Nomor Induk Siswa Nasional : 0059264782
Peminatan : XII IPS 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Afifatun Najwa
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-07-25
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Acep Soleh Ma'mun Nawawi
Ibu : Umas Masrini
Nomor Induk Siswa : 212210008
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069586639
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Andre Forester Panjaitan
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-10-24
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Liston Panjaitan
Ibu : Hertati Tampubolon
Nomor Induk Siswa : 212210029
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062033754
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ASRI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-05-19
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Wawan Darmawan
Ibu : Nuryanah
Nomor Induk Siswa : 212210042
Nomor Induk Siswa Nasional : 0056153508
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : CANTIKA DWI APRILIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-04-18
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Untung
Ibu : Rika Aprilia
Nomor Induk Siswa : 212210060
Nomor Induk Siswa Nasional : 0063994616
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : DEVANI LINGGA NOVIA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUMEDANG, 2005-11-18
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : RENDRA GANDARA
Ibu : HENI NURHAYANI
Nomor Induk Siswa : 212210077
Nomor Induk Siswa Nasional : 0053275778
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : EKA LESTARI
Tempat dan Tanggal Lahir : KEBUMEN, 2006-01-04
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : SAHMAN
Ibu : Sumarni
Nomor Induk Siswa : 212210093
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067462412
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : GIZA ATMASARI
Tempat dan Tanggal Lahir : BANDUNG, 2006-03-21
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Bismantara
Ibu : Eka Desti Triani
Nomor Induk Siswa : 212210119
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066538525
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Gracea Putri Puspita Dewi
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2007-04-20
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Haryanto
Ibu : Yuniarsih
Nomor Induk Siswa : 212210121
Nomor Induk Siswa Nasional : 0078030933
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : INDRA NURBIANTORO
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-05-20
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Wawan Darmawan
Ibu : Ine Heryati
Nomor Induk Siswa : 212210138
Nomor Induk Siswa Nasional : 0083469074
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : INDRI YULIANI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-06-30
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : ADE TATANG
Ibu : NANIH YUNENGSIH
Nomor Induk Siswa : 212210139
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068985050
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : KORI RAHMA MARDIKA
Tempat dan Tanggal Lahir : Sukoharjo, 2006-08-17
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Suwito
Ibu : Painah
Nomor Induk Siswa : 212210155
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066310514
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : M WILDAN FABYAN RAY
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2007-01-20
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Yoggo Prayogo
Ibu : Nina Herlina
Nomor Induk Siswa : 212210166
Nomor Induk Siswa Nasional : 0073694936
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MOHAMAD RAMADHAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-10-30
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Satia
Ibu : Elly Hartati
Nomor Induk Siswa : 212210180
Nomor Induk Siswa Nasional : 0059217533
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MUHAMMAD ANDRA ARRASYID
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-08-25
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : HENDRAWAN
Ibu : ANA MARIANA
Nomor Induk Siswa : 212210188
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067007504
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NAFIL ALIFA RAYHAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-11-06
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Arry Kuswianto
Ibu : Eros Endah
Nomor Induk Siswa : 212210207
Nomor Induk Siswa Nasional : 0053864494
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NAZWA AULIA PUTRI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-06-16
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Ferry Ferdian
Ibu : Cucu Uswatun Hasanah
Nomor Induk Siswa : 212210221
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069501226
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NILSA FITRIANI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-11-03
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : hari sukma
Ibu : susi herawati
Nomor Induk Siswa : 212210229
Nomor Induk Siswa Nasional : 0059605833
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NURSYAFA MAJIDAH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-03-09
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : marlan dahlan
Ibu : ida rosida
Nomor Induk Siswa : 212210239
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064063385
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : PADLI HERDIANSYAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-01-22
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Deden Herdiana
Ibu : Ika Mulyawati
Nomor Induk Siswa : 212210242
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065373977
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Puttrya Destriany
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-12-09
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Syaeful Anugrah
Ibu : Ai Herawati
Nomor Induk Siswa : 212210253
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061133361
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RAHMAT AULIA AZHARI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-09-20
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Jajat Sudrajat
Ibu : Dede Sumiati
Nomor Induk Siswa : 212210260
Nomor Induk Siswa Nasional : 0054933542
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RASYA SABELLA PUTRI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-06-26
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : BEBEN DARMAWAN
Ibu : ILA WAHYUNI
Nomor Induk Siswa : 212210270
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062351773
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RIAN BUDIAWAN
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2004-09-04
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : YANTO ANGGRIAWAN
Ibu : Euis Mulyati
Nomor Induk Siswa : 212210284
Nomor Induk Siswa Nasional : 0044884948
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RIDHA BUDI APRILIA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-04-15
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : BUDIANTO
Ibu : SUPARTI
Nomor Induk Siswa : 212210286
Nomor Induk Siswa Nasional : 0058435247
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RIYADI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-11-08
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Teddy Susilo
Ibu : Nani Rosidah
Nomor Induk Siswa : 212210299
Nomor Induk Siswa Nasional : 0058715531
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SALMA NABILA APRILLYA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-04-13
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Hidayat Mulyawan
Ibu : CATLYA MEDICINA
Nomor Induk Siswa : 212210314
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067341078
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SEPTIAN MUGI NUGRAHA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-09-12
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Choirul Aji
Ibu : Neng Sukaesih
Nomor Induk Siswa : 212210325
Nomor Induk Siswa Nasional : 0054730691
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SHANIA VEGA DESTENY
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-12-04
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Dadang Saepudin
Ibu : Nucke Nurulita
Nomor Induk Siswa : 212210327
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068681087
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SYABILLA PRAMANITA AYYUSUF
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-08-10
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Supratman
Ibu : Ayu Yuanita
Nomor Induk Siswa : 212210341
Nomor Induk Siswa Nasional : 0063322470
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Tia Aulia
Tempat dan Tanggal Lahir : Purworejo, 2006-04-28
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Asim
Ibu : Siti Nurchayati
Nomor Induk Siswa : 212210354
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064473464
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Winda Erliana Desra
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 2005-12-01
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Anjar Aswara
Ibu : Ratna Juita
Nomor Induk Siswa : 212210371
Nomor Induk Siswa Nasional : 0056427068
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ZIAN AKBAR PUTRA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-01-21
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Gugun Gumilar
Ibu : Tita Oktaviani
Nomor Induk Siswa : 212210385
Nomor Induk Siswa Nasional : 0063678856
Peminatan : XII IPS 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : AFIP NISAR RAMADHAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-10-02
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Yusar
Ibu : Ani Nurhayati
Nomor Induk Siswa : 212210009
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067291616
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ARDI RAHARDI RUSDIAWAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-04-26
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Wawan Rusdiawan
Ibu : Yeyet Nuryeti
Nomor Induk Siswa : 212210036
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068148653
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ATIKA FEBRIANTI BEATRIX SITANGGANG
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-02-08
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Parluhutan A Sitanggang
Ibu : LIRO NURHAYANI SAGALA
Nomor Induk Siswa : 212210044
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067198236
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : CHANTIKA ALZAHRA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-01-09
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Anwar Chaidir
Ibu : Tati Hartati
Nomor Induk Siswa : 212210062
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065068955
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : DADAN MAULANA IBRAHIM
Tempat dan Tanggal Lahir : INDRAMAYU, 2006-06-30
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : WARTA KUSUMA
Ibu : NENGSIH
Nomor Induk Siswa : 212210065
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061747226
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ELFINA PERINAWATI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-04-03
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : ASEP PERIYANTO
Ibu : ETI ERNAWATI
Nomor Induk Siswa : 212210094
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069121131
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : EVAN NUGRAHA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-08-13
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : ENDANG SUDARMAN
Ibu : NURNANINGSIH
Nomor Induk Siswa : 212210099
Nomor Induk Siswa Nasional : 0055427472
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : FAUZAN MUSHODDAQ ANUGRAH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-02-19
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Bambang Rusdiana
Ibu : CICI RATNA JUITA
Nomor Induk Siswa : 212210109
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061079768
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : FAWWAZ ADHIPRAMANA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-03-28
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Rohaedin Ramdani
Ibu : DINI SOLIHATI
Nomor Induk Siswa : 212210111
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064821995
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : INTAN NABILAH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-11-09
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : DIDID SUPANDI
Ibu : SRI HERNAYATI
Nomor Induk Siswa : 212210141
Nomor Induk Siswa Nasional : 0058840611
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : IRSYAN RUHINAL MAHTAB
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-09-21
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Ida Nurhaida
Ibu : Ida Nurhaida
Nomor Induk Siswa : 212210143
Nomor Induk Siswa Nasional : 0059219403
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : M. BINTANG AL FARIEZ
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-04-04
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Nova
Ibu : Ani Triyani
Nomor Induk Siswa : 212210167
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064586242
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MALA HAWANI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-11-05
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Oyok Wikarya
Ibu : Heni Rohaeni
Nomor Induk Siswa : 212210170
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065992386
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MOHAMMAD FADHIEL
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-07-29
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Ade Kustono
Ibu : Nani Mulyani
Nomor Induk Siswa : 212210181
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061067233
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MUHAMMAD NUR IKHSAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-05-23
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Tata Saepudin
Ibu : Kartiwi
Nomor Induk Siswa : 212210196
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062905544
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NANDHISTIRA FANDI RAHADIANTO
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-12-20
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : DEDEN SULAEMAN
Ibu : Dian Hendianawati
Nomor Induk Siswa : 212210211
Nomor Induk Siswa Nasional : 0058845124
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NAZWA AULIA RAHMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : sumedang, 2006-03-15
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : DINA RAHMAN
Ibu : NURANI FUZIANTI, ST
Nomor Induk Siswa : 212210222
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069723198
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NIRINA TRI RAHMAYANI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-11-24
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Rahmat mulyono
Ibu : Wintarsih
Nomor Induk Siswa : 212210230
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064746635
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NURUL HAZAH RACHMA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-01-24
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Atin Ruchyana
Ibu : Ani Agustian
Nomor Induk Siswa : 212210240
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062597894
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : PAHMI PAISAL AKBAR
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-06-09
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : heryanto
Ibu : Eli Aliyah
Nomor Induk Siswa : 212210243
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067221060
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RAHMA ALIFIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-02-12
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Dadi Rosdiana
Ibu : Susiliawati
Nomor Induk Siswa : 212210258
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069394050
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RAIHAN DZAKI DWI WAHYUDIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-08-25
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Ujang Juju Wahyudin
Ibu : Fitri Sri Hastuti
Nomor Induk Siswa : 212210261
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061655956
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : REGINA SILVIA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-04-29
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : NARKIM SUNARYA
Ibu : ANENGSIH
Nomor Induk Siswa : 212210274
Nomor Induk Siswa Nasional : 0063214867
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RIFA ZHULIAN GITARA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-07-15
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Galih Widiansyah
Ibu : Yusita Rosalina
Nomor Induk Siswa : 212210287
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067441373
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RIRIN RAMADANI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-10-28
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Rik Rik Sopian
Ibu : Turasih
Nomor Induk Siswa : 212210293
Nomor Induk Siswa Nasional : 0075235442
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RIZKI FATURROHMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2007-02-28
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Syarifuddin
Ibu : Juarsih
Nomor Induk Siswa : 212210302
Nomor Induk Siswa Nasional : 0075717284
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SALSABIL AULIA SYAHARA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-04-26
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Wawan Hermawan
Ibu : Pupu Herawati
Nomor Induk Siswa : 212210316
Nomor Induk Siswa Nasional : 0063159382
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SERLI SEPTIANI NURLAELA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-09-03
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : ARSEP MULYADI
Ibu : YENI SUGIARTI
Nomor Induk Siswa : 222311423
Nomor Induk Siswa Nasional : 0058992906
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SHARUL NAZWAN S.
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 2006-03-23
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Asep Iman Saefuloh
Ibu : Susan Nur Komalasari
Nomor Induk Siswa : 212210328
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067166805
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SHIFA BILQIS SAADAH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-03-10
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : ANGGIA PRABALDI
Ibu : LIA NURLIANINGSIH
Nomor Induk Siswa : 212210330
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064275200
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : TANIA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-07-02
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : ADE NASKIM
Ibu : SURYATI
Nomor Induk Siswa : 212210345
Nomor Induk Siswa Nasional : 0054075968
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : TIFANI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-09-29
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : TAUFIK ABDURAHMAN
Ibu : NONI DIANI NATALIA
Nomor Induk Siswa : 212210356
Nomor Induk Siswa Nasional : 0053809583
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Yaura Kayla Azzahra Siregar
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-01-10
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Yanuar Sutan Siregar
Ibu : rumondang ferawati
Nomor Induk Siswa : 212210373
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065053755
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ZOLA HENDRAWIDYAUTAMA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-05-27
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : WAWAN HENDRAWAN
Ibu : DEWI WIDYANINGSIH
Nomor Induk Siswa : 212210386
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067143590
Peminatan : XII IPS 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : AGAM KARMANA HAMBALI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-08-06
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : ASEP ZAENAL ARIFIN
Ibu : AE AESIH
Nomor Induk Siswa : 212210010
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066446799
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Alya Andhari
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-08-01
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Hendra Mulya
Ibu : Nimas
Nomor Induk Siswa : 212210022
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068431134
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ARIA LINGGA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-03-22
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Surya Wibawa
Ibu : Erni Suliastini
Nomor Induk Siswa : 212210037
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066776068
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Banda Ayu Sutia Wirani
Tempat dan Tanggal Lahir : Purwakarta, 2006-03-26
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Kosasih
Ibu : Vetty Widianingsih
Nomor Induk Siswa : 212210054
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065280836
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : DAFFA RIZQI NOVANZHA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-11-06
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Yandia Syofarin
Ibu : Siti Mukaromah
Nomor Induk Siswa : 212210069
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065615122
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : DAVINA PUTRI AZ-ZAHRA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-02-24
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : hana djuliar
Ibu : tuti purnamasari
Nomor Induk Siswa : 212210071
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062641760
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : DINAR WULANSARI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-02-18
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Asep Supriadi
Ibu : Mega Firsonia
Nomor Induk Siswa : 212210087
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068594667
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ELISA SITI NURMALIAH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-07-17
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : CARNATA
Ibu : SUSI
Nomor Induk Siswa : 212210095
Nomor Induk Siswa Nasional : 0052702589
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Fabianus Valentia Junior
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-02-14
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Asep Saproni
Ibu : Theresia Painem
Nomor Induk Siswa : 212210100
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064060216
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Ganjar Rahayu
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-04-22
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Igas Sujana
Ibu : Wiwin Wintarsih
Nomor Induk Siswa : 212210114
Nomor Induk Siswa Nasional : 0058132788
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Greacecia Violistha
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 2006-01-19
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Petrus Haryadi
Ibu : Elisabeth Eda Margaretha
Nomor Induk Siswa : 212210122
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065413475
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Ilham Saeful Gufron
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-10-09
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah :
Ibu : Sumiyati Susanti
Nomor Induk Siswa : 222311422
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069545851
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : INZIYA AQILAH FIKRIYAH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-12-02
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : YAYAT RUHIYAT
Ibu : IIM ROHIMAH
Nomor Induk Siswa : 212210142
Nomor Induk Siswa Nasional : 0055638965
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : JHORI NATHANNAEL HUWAE
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-04-29
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Johannes Huwae
Ibu : Tatat Suryati
Nomor Induk Siswa : 212210146
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069788350
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : M. FATHUR NURFALLAH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-11-30
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : M.RIDWAN NURFADILAH
Ibu : ATIN SUPRIATIN
Nomor Induk Siswa : 212210169
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064406706
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MUHAMMAD RADITYA SAKHI
Tempat dan Tanggal Lahir : Tangerang, 2006-08-04
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : ARIF PRIYATNA,SP
Ibu : Lusiana
Nomor Induk Siswa : 212210197
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065587716
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NAUFAL FIKRI RAMADHAN
Tempat dan Tanggal Lahir : JAKARTA, 2005-10-01
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : URIP SURIPAH
Ibu : NOVYTA SARI
Nomor Induk Siswa : 212210217
Nomor Induk Siswa Nasional : 0058586769
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NAZWA NUR SYIFA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-08-16
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Wawan Budiman
Ibu : Kokom Komalasari
Nomor Induk Siswa : 212210224
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064051989
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NISA ADIANTI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-11-16
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : SUPRIYADI
Ibu : ANTI PUJIANTI
Nomor Induk Siswa : 212210231
Nomor Induk Siswa Nasional : 0052098066
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : PEBRIANTI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-02-14
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Tata
Ibu : OON ONASIH
Nomor Induk Siswa : 212210244
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069805843
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : PIDRA KAYANA RAMADHAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-09-26
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Nono Harsono
Ibu : Rittia Rinda
Nomor Induk Siswa : 212210245
Nomor Induk Siswa Nasional : 0063330281
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RAHMA RAMADHANI OKTAVIANDAR
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-10-12
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : NEDI MARVINANDAR
Ibu : Leli Elita
Nomor Induk Siswa : 212210259
Nomor Induk Siswa Nasional : 0063218361
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Rayhan Khareza Putra
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-10-05
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Heri Juhaeri
Ibu : Christian Dewi
Nomor Induk Siswa : 212210271
Nomor Induk Siswa Nasional : 0056581673
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RESTIENA ALYA WARDANI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-08-18
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Sumarta
Ibu : R. Neneng Kusmiati
Nomor Induk Siswa : 212210277
Nomor Induk Siswa Nasional : 0052888929
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RISA ATHERINA RAMADHANI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-10-09
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Heri Suprianto
Ibu : Andriyani
Nomor Induk Siswa : 212210294
Nomor Induk Siswa Nasional : 0054325355
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RIZKI JULIANSYAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-07-25
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Iwan Syamsudin
Ibu : Noneng Supriati
Nomor Induk Siswa : 212210303
Nomor Induk Siswa Nasional : 0051932053
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SALSABILA AULYA ARRAHMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Cimahi, 2005-05-25
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Rahmat Firmansyah
Ibu : Sri Mulyati
Nomor Induk Siswa : 212210317
Nomor Induk Siswa Nasional : 0052783276
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SHINTA MUSTIKA BELLA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-06-16
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Adang
Ibu : Runengsih
Nomor Induk Siswa : 212210331
Nomor Induk Siswa Nasional : 0052748944
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : TANIA FITRI NOVIANTI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-11-01
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : ENDA SUHENDA
Ibu : Titi Sulastri
Nomor Induk Siswa : 212210346
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069069875
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : USWATUN HASANAH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-05-10
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Agus Rohman
Ibu : Wina Winiarsih
Nomor Induk Siswa : 212210361
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067694600
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : WILLY ARYANTO
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2004-11-11
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Yanto Hadiyanto
Ibu : Nita Rosita
Nomor Induk Siswa : 202110377
Nomor Induk Siswa Nasional : 0046276942
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : YAYU SRI NURAENI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-01-20
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : YAYAN SURYANA
Ibu : Yeni Sumarni
Nomor Induk Siswa : 212210375
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068254890
Peminatan : XII IPS 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : AGUNG ISZA PRATAMA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2007-02-25
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Luhur Budi Prayitno
Ibu : Enok Rochaeti
Nomor Induk Siswa : 212210012
Nomor Induk Siswa Nasional : 0072252119
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : BUNGA MARIYAM PEBRYANTI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-02-18
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : UJANG KARTA
Ibu : emi
Nomor Induk Siswa : 212210057
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069103644
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : DELIA NAJWA APRIANTI
Tempat dan Tanggal Lahir : TANGERANG, 2006-04-20
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : WARMO
Ibu : MAINUNI
Nomor Induk Siswa : 212210074
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062575871
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : DITA PUTRI NUROKTAVIANI
Tempat dan Tanggal Lahir : PURWAKARTA, 2005-10-01
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : LITA AMALIA PUSPITA SARI
Ibu : LITA AMALIA PUSPITA SARI
Nomor Induk Siswa : 212210089
Nomor Induk Siswa Nasional : 0059802011
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ELSA SINTYA DEWI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-06-24
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : TARYO
Ibu : Dewi Sundari
Nomor Induk Siswa : 212210096
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062202882
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : FAHMI DWI YAHYA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-06-17
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : ANDUM GANDI ADI PURWA
Ibu : AI SUMARNI
Nomor Induk Siswa : 212210102
Nomor Induk Siswa Nasional : 0054506636
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Givan Johan Pasaribu
Tempat dan Tanggal Lahir : Bekasi, 2005-03-31
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Pasaribu, Ezra
Ibu : Delly Prisia Givainz Sanger
Nomor Induk Siswa : 212210118
Nomor Induk Siswa Nasional : 0053538499
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : HALIDA MEUTIA PURWANTI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-08-10
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Agis Purwandi
Ibu : Yanti Aprilian
Nomor Induk Siswa : 212210126
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069791844
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ISSABEL CITRA SHAFIRA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-08-29
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : iman bimawan
Ibu : Martina Nurhayati
Nomor Induk Siswa : 212210145
Nomor Induk Siswa Nasional : 0063068783
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : KHAMAL FAJAR AL'FATH
Tempat dan Tanggal Lahir : subang, 2006-03-26
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : toyib caepi
Ibu : Farina Saftantie
Nomor Induk Siswa : 212210152
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061220120
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MOCH FAJAR ANGGARA
Tempat dan Tanggal Lahir : Kute Bali, 2006-04-13
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah :
Ibu : SYANTI TUTY ROSAYANTI
Nomor Induk Siswa : 212210176
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061393653
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MUHAMAD RIDWAN ALMUKARIM
Tempat dan Tanggal Lahir : Tangerang, 2006-05-01
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Muhamad Ikhlas
Ibu : Rina Kurniawati
Nomor Induk Siswa : 212210184
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067453235
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MUHAMMAD REIFHAN HAKIM
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-07-24
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Hasan Basri
Ibu : Euis widianingsih
Nomor Induk Siswa : 212210198
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067695245
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NABILA NUR FADILAH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-09-14
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Dede Ruhendi
Ibu : DINI ANDRIYANI
Nomor Induk Siswa : 212210203
Nomor Induk Siswa Nasional : 0051645941
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NENENG SINTA NURSETIANI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-09-22
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Enda Suhenda
Ibu : Roniasih
Nomor Induk Siswa : 212210225
Nomor Induk Siswa Nasional : 0056193031
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NISA APRILIANI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-04-15
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Pipih Taryadi
Ibu : Wati
Nomor Induk Siswa : 212210232
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066961404
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NOVAL LAESA FADILAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-11-24
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Aang Setia Alale
Ibu : Dean Ane Kurnia
Nomor Induk Siswa : 212210234
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066064196
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : PITRI ANDRIANI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-09-13
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : DALIM
Ibu : UUN
Nomor Induk Siswa : 212210246
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068832773
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : PRADIPTA KALBU ADI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-02-05
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Suwastiko
Ibu : NURBAYANI
Nomor Induk Siswa : 212210247
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066589335
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RAINE KHAIRUNNISA LANGI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-10-12
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Dodi Dovialangi
Ibu : Dewi Fatma
Nomor Induk Siswa : 212210262
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069577509
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RENDI PRATAMA NUGRAHA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-04-12
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Yayat Supriatna
Ibu : Dedeh Sri Mulyani
Nomor Induk Siswa : 212210275
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067223242
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : REVA NUR KHALIFAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-04-10
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Dedi Heryadi
Ibu : Tiri Rohayani
Nomor Induk Siswa : 212210278
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067791082
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RIFKI FATUROHMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-01-27
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Irwan Purnama
Ibu : Sinta Khotimah
Nomor Induk Siswa : 212210289
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062576791
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RIZKA ASTI MAULIDA
Tempat dan Tanggal Lahir : Tangerang, 2006-04-28
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Asep Yudi Irawan
Ibu : Sunarti
Nomor Induk Siswa : 212210301
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062497406
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RIZKI MUHAMMAD MUKHLIS
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-07-27
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Galih Muhammad Abduh
Ibu : Amelia Pratiwi
Nomor Induk Siswa : 212210305
Nomor Induk Siswa Nasional : 0056918771
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SALWA AULIA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-10-23
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Yanto Kusnanto
Ibu : asih susanti
Nomor Induk Siswa : 212210319
Nomor Induk Siswa Nasional : 0059520838
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SHAFIRA RIZQ AULIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2007-01-12
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Arief Budiman
Ibu : Dina Ratnasari
Nomor Induk Siswa : 212210397
Nomor Induk Siswa Nasional : 0078137586
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : TASYA APRILIA SUPRIADI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-04-02
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : TONI SUPRIADI
Ibu : EKA SULASTRI
Nomor Induk Siswa : 212210347
Nomor Induk Siswa Nasional : 0063325188
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : VIBRY DIVANIA SAGITHA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-02-26
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Tarbudi
Ibu : TATI KUSNIATI
Nomor Induk Siswa : 212210364
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061420057
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : YESA SEPTIANA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-09-02
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : ADE SUNARYA
Ibu : Uun Untasih
Nomor Induk Siswa : 212210376
Nomor Induk Siswa Nasional : 0057227564
Peminatan : XII IPS 6

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : AJI YONIANTO
Tempat dan Tanggal Lahir : Majalengka, 2005-12-28
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Endi Suhendi
Ibu : Epon Sumiati
Nomor Induk Siswa : 212210018
Nomor Induk Siswa Nasional : 0057902814
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ALLEA DIVA ALLENDE
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-11-14
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : DEDI SUHARNA
Ibu : EUIS NURYANTI
Nomor Induk Siswa : 212210021
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064244464
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ANGGI ARIYANTI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-07-21
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : andri kurniawan
Ibu : yati ratnasari
Nomor Induk Siswa : 212210030
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069692011
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : AULIA MUSTIKA DEWI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-08-25
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Rosad
Ibu : IIS WIDANINGSIH
Nomor Induk Siswa : 212210045
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062776206
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : AZRA NASYATHA NUR
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-05-20
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Asep Hidayat
Ibu : Ria Anita Nurhayati
Nomor Induk Siswa : 212210052
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065158109
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Bunga Dini Qurratul Saputra
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-01-20
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Oding Hudaya Saputra
Ibu : Neneng Elis Lestari
Nomor Induk Siswa : 212210056
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068137537
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Daffa Aulia
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-05-28
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Budi Handoko
Ibu : Eneng Agustina
Nomor Induk Siswa : 212210067
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067132667
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : DIMAS ARIYA MAULIDA NURHAKIM
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-04-17
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Denny Ismayadi
Ibu : Vica Oktaviani
Nomor Induk Siswa : 212210084
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066616151
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ESYA SITI NURJANAH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-05-12
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : SARIPUDIN
Ibu : ENTIN SUHARTINI
Nomor Induk Siswa : 212210098
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068507896
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : FA'IZ PAUZAN AKBAR
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-05-24
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Sambas Wiharja
Ibu : Siti Nurhayatin
Nomor Induk Siswa : 212210103
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067633599
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : HABIEBIE FIRDAUSY HAPERI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-02-15
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : HERI HAPERI
Ibu : EVA FITRIA
Nomor Induk Siswa : 212210123
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068243482
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : HANIFAH ALLMA
Tempat dan Tanggal Lahir : CIREBON, 2005-08-12
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : UNANG
Ibu : NELLA ERAWUNING
Nomor Induk Siswa : 212210127
Nomor Induk Siswa Nasional : 0055346484
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Intan Marsya Anggun Ramadhani
Tempat dan Tanggal Lahir : Blora, 2006-10-27
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Romadlon Priagani Citra
Ibu : Pristiani Wijayanti
Nomor Induk Siswa : 212210140
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064161110
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : JUNIOR FADLIANSYAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-07-26
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Sugito Sasono
Ibu : Sri Wahyuni
Nomor Induk Siswa : 212210147
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065959579
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : LAURA MEILIN DWI PUTRI ALAMDA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-05-08
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : BAHERAMSYAH
Ibu : YUYUH YUHATIN
Nomor Induk Siswa : 212210158
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065102443
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : LUTHFAN ALTHAF
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-05-28
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Yudi Herdian
Ibu : Sri Nurjanah
Nomor Induk Siswa : 212210163
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061664858
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MICHELE RAHMAH ZASKIA S
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-05-11
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : MERI BOBI S
Ibu : EMIN AMINAH
Nomor Induk Siswa : 212210174
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068083050
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MUHAMMAD ADLIN AULIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-03-17
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Wawan Hermawan
Ibu : Heryani
Nomor Induk Siswa : 212210187
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069465025
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MUHAMMAD FIKRI FIRDHAUS
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-07-01
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Ginanjar Rahayu
Ibu : Susi Susanti
Nomor Induk Siswa : 212210193
Nomor Induk Siswa Nasional : 0052820483
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Nadine Dinda Stevany
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-09-15
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Hartono
Ibu : Lala Apriyani
Nomor Induk Siswa : 212210206
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065170440
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NASYWA MAULIA PUTRI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-04-27
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : sunarto
Ibu : TRI MULYANINGSING
Nomor Induk Siswa : 212210215
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064620312
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NAUFAL FARREL FARIZZI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-05-20
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Mahmudin
Ibu : WINA ROSMAWATI
Nomor Induk Siswa : 212210216
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065251461
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NOVISHA AISYAH RAHMA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-11-10
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Mansyawi
Ibu : Hafni Zahara
Nomor Induk Siswa : 212210235
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067665105
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : R. VIKA SHAUMA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-11-01
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : R. Aceu Djuarsa
Ibu : Elis Sukaesih
Nomor Induk Siswa : 212210255
Nomor Induk Siswa Nasional : 0056692322
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Regina Putri Juniar
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-06-10
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Asep Heryana
Ibu : WIWI JUWITA
Nomor Induk Siswa : 212210273
Nomor Induk Siswa Nasional : 0054493250
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Richo Arya Delacosta Cosano
Tempat dan Tanggal Lahir : Purworejo, 2006-03-28
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Okii Septinus Suryo Pamungkas
Ibu : Dwi Ayu Sekarini
Nomor Induk Siswa : 212210285
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064404422
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RIVANI RAHMADEWI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-07-05
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : R Deddy Dradjat
Ibu : Neneng Turfatmah
Nomor Induk Siswa : 212210298
Nomor Induk Siswa Nasional : 0056060564
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SALSA AULIA SEPTIANI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-09-08
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : SUNARTO
Ibu : Wiwi Nopiyanti
Nomor Induk Siswa : 212210315
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068194060
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SHAULA DWI NUR RIZKIKA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-09-10
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Nurlubis
Ibu : NUNUNG NURHAYATI
Nomor Induk Siswa : 212210329
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064507352
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SULIS TYA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-02-10
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : ENCEP SUPARMAN
Ibu : ETI NURHAETI
Nomor Induk Siswa : 212210339
Nomor Induk Siswa Nasional : 0059578029
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : TAUFAN IBNU MALIK
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-12-24
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Agus Salim
Ibu : Lina Kurniati
Nomor Induk Siswa : 212210351
Nomor Induk Siswa Nasional : 0056974995
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : TAZKIA AULIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-09-14
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Asep Rahmat
Ibu : Dedeh Dahlia
Nomor Induk Siswa : 212210352
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061132903
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : TRIA YULIANTININGSIH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-07-04
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : muktaromi
Ibu : wartini
Nomor Induk Siswa : 212210360
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065961379
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ZA'ID KAVIN YASERRAZIQ
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 2006-07-05
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Edwin Firmansyah
Ibu : Mila Rachmasari
Nomor Induk Siswa : 212210380
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066973240
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ZAHWA AL'YA YAHYA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-08-02
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : MOH YAHYA
Ibu : IIN MARLINA
Nomor Induk Siswa : 212210383
Nomor Induk Siswa Nasional : 0055586264
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ZAKIAH NAJMI DWI NOVIANTY
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-11-29
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : YANUAR NUGRAHA HENDRIYANA
Ibu : OKOY KENDARWATI
Nomor Induk Siswa : 212210384
Nomor Induk Siswa Nasional : 0053533318
Peminatan : XII MIPA 1

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ADITYA BECKHAM FIRMANSYAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-04-01
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Dede Firmansyah
Ibu : Dessy Pratiwi Agustina
Nomor Induk Siswa : 212210004
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067428404
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : AIRIN IRBAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-08-08
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Ade Warman
Ibu : Tioh Rohaliah
Nomor Induk Siswa : 212210015
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067185742
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ALZENA RACHMATIA ZARAH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-08-18
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Pevy Noviana
Ibu : DIANA WIDIASTUTI
Nomor Induk Siswa : 212210024
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061265623
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ANISA FAUZIYAH JASMINE
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-10-02
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Cecep Yedhi
Ibu : Ruri Ratnawuri
Nomor Induk Siswa : 212210032
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065792288
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Anshory Salim
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2003-10-05
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Ade Setiawan
Ibu : Ema Romayati
Nomor Induk Siswa : 212210035
Nomor Induk Siswa Nasional : 0034825463
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : AYYUNI FALADZUNA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-06-04
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Komarudin
Ibu : Sri Sulastri
Nomor Induk Siswa : 212210047
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069787232
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : CHANDRA FERNANDO LIM
Tempat dan Tanggal Lahir : KARAWANG, 2006-05-15
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Tonny Lin
Ibu : NG SIAT FUM
Nomor Induk Siswa : 212210061
Nomor Induk Siswa Nasional : 0058800391
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Davin Alfarizi Bunggi
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-09-16
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Endang Wahyudin
Ibu : Ratnasari
Nomor Induk Siswa : 212210070
Nomor Induk Siswa Nasional : 0057465465
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : DEVI LESTARI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-09-01
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : AYEP WIHERNA
Ibu : Oom
Nomor Induk Siswa : 212210078
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068244625
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : DRISTYAN PATRIA RUSMAYANA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-11-11
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Andris Rusmayana
Ibu : Yuliana Dewi
Nomor Induk Siswa : 212210091
Nomor Induk Siswa Nasional : 0051204154
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : FALLAHUDIN MA'RUF
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-09-02
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : YUSEP SURYAWAN
Ibu : SENENG WARTINI
Nomor Induk Siswa : 212210105
Nomor Induk Siswa Nasional : 0058032130
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : GELIA RAHMA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-02-28
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Rohita
Ibu : ENOK HASANAH
Nomor Induk Siswa : 212210115
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062689723
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : HAIKAL WIDYAN RIFQI SANTOSO
Tempat dan Tanggal Lahir : BANDUNG, 2007-01-05
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : BUDI SANTOSO
Ibu : YUYUN YUNINGSIH
Nomor Induk Siswa : 212210125
Nomor Induk Siswa Nasional : 0074465675
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : HASNA FITRIA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-09-10
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : DITO SUDRAJAT
Ibu : EKA MULYANI
Nomor Induk Siswa : 212210130
Nomor Induk Siswa Nasional : 0053782591
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : KAYSA NABILA FIRDAUSY
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-06-26
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Didi Suardi
Ibu : Liah Yuliah
Nomor Induk Siswa : 212210148
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069503159
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : KHANIF UMAM SABIH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-03-19
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : LUAY NAIL SABIH
Ibu : NINA MEILIANA
Nomor Induk Siswa : 212210153
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062259409
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Lista Ayu Lestari
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-12-09
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Surya
Ibu : Tintin Martini
Nomor Induk Siswa : 212210160
Nomor Induk Siswa Nasional : 0053988657
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MARVELL AL HARITS
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-06-04
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Yoga Asmara
Ibu : MERLITA SORAYA
Nomor Induk Siswa : 212210171
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067828296
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MUHAMMAD DIAN AGUSTIAN
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-08-23
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Tatang Yoga Nugraha
Ibu : NUNUNG KOMARIAH
Nomor Induk Siswa : 212210190
Nomor Induk Siswa Nasional : 0057582312
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MUHAMMAD NUGRAHA MAULANA
Tempat dan Tanggal Lahir : BOGOR, 2006-02-08
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Dani Maulana
Ibu : TANTAN BAEDURI
Nomor Induk Siswa : 212210195
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062046414
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NABILA FAZILATUN NISA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-03-01
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Asep Saefful Ulum
Ibu : Pujiyanti
Nomor Induk Siswa : 212210202
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069933356
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NAJLA ALIFAH SUHERI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-03-30
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : usep suheri
Ibu : IPAH ROPIQOH
Nomor Induk Siswa : 212210209
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065607012
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NAZWA NUR AULIA RAHMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-08-24
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : rahman kamal
Ibu : RENI NURAENI
Nomor Induk Siswa : 212210223
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062706081
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : PUTRI AULIA PUSPARANI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-09-04
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : SATIA RISNANDAR
Ibu : GINA RAMDAYANI
Nomor Induk Siswa : 212210251
Nomor Induk Siswa Nasional : 0058178353
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RAISHA DWISURYA ANDINI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-09-10
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : DEDI SURYADI
Ibu : YANI SURYANI
Nomor Induk Siswa : 212210264
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065387427
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RAMADHANI BIMO NUGROHO
Tempat dan Tanggal Lahir : CIMAHI, 2006-09-29
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Subandriyanto
Ibu : RATNASAROH
Nomor Induk Siswa : 212210266
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069657120
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RINA KHOERIYYAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-03-08
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Rosid
Ibu : Anih Rohayati
Nomor Induk Siswa : 212210291
Nomor Induk Siswa Nasional : 0051318593
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RIZKI MUHAMAD BRIAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-09-14
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Entis Sutisna
Ibu : Lusi Susilawati
Nomor Induk Siswa : 212210304
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064443545
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ROSSALINA PUTRI JUNITA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-06-16
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : ASEP SURYANA
Ibu : TRESNAWATI
Nomor Induk Siswa : 212210308
Nomor Induk Siswa Nasional : 0057998069
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SARAH AUDYA SHAFIRA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-07-23
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Gatot Deni Rahmat Hartono
Ibu : Kiki Ratnasari
Nomor Induk Siswa : 212210320
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065908789
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SILVIA LISTIANTI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-05-13
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Dedi Heryana
Ibu : Lilis Yuliani
Nomor Induk Siswa : 222311421
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069516293
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SITI KHANSA SYAHLANAFISAH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-10-02
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : HENDRAYANA
Ibu : NENI TRIANI
Nomor Induk Siswa : 212210334
Nomor Induk Siswa Nasional : 0059071876
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Tia Nurazizah
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-04-09
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Iwan
Ibu : Tita Nuraeni
Nomor Induk Siswa : 212210355
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067904591
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : VIA NUR MAULINDA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-04-23
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : EFFRIANDI NATARAHARDJA
Ibu : MIMIN AMINAH
Nomor Induk Siswa : 212210363
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068802140
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : WAHYU ALI MUKTI
Tempat dan Tanggal Lahir : Muara Enim, 2007-02-19
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Iliyin
Ibu : SAWIYAH
Nomor Induk Siswa : 212210367
Nomor Induk Siswa Nasional : 0079098328
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Zulayka Zaskya Aljafari
Tempat dan Tanggal Lahir : Purwakarta, 2006-07-31
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Muhammad Jafar
Ibu : Liani Sumarni
Nomor Induk Siswa : 212210387
Nomor Induk Siswa Nasional : 0063575800
Peminatan : XII MIPA 2

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : AGUNG HIDAYAT ALAMSYAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-10-31
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Maman Surachman
Ibu : Enah Misnah
Nomor Induk Siswa : 212210011
Nomor Induk Siswa Nasional : 0063589360
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : AISAH FATIMAH AZZAHRA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-11-18
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : JOJO SUPARJO
Ibu : UMAS ISNAWATI
Nomor Induk Siswa : 212210016
Nomor Induk Siswa Nasional : 0056299956
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ANASTASYA MARETTA KINASIH
Tempat dan Tanggal Lahir : TANJUNG, 2006-03-08
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : MUKTI WAHYANA,S.Pd.
Ibu : KARNIATI
Nomor Induk Siswa : 212210027
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069323107
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ANNISA NANDA NURRACHMATIEN
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-06-19
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Agustian
Ibu : Mery Rachmawati
Nomor Induk Siswa : 212210033
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067458851
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ARIEF DESTYA ROCHMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-12-18
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Surahman
Ibu : Ai Juhaeni
Nomor Induk Siswa : 212210038
Nomor Induk Siswa Nasional : 0052994830
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : AZHRI ELIYANA PUTRI SARI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-01-12
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Teguh Suroso
Ibu : EUIS WARLIAH
Nomor Induk Siswa : 212210049
Nomor Induk Siswa Nasional : 0059137151
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : CHASANO DAFFANSYAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-03-02
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Entis Sutisna Darmansyah
Ibu : LENNY MARLENA
Nomor Induk Siswa : 212210063
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069413311
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : DHINI ASSYIFA
Tempat dan Tanggal Lahir : Tanggerang, 2006-11-21
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Nanang Osandi
Ibu : Fitriani
Nomor Induk Siswa : 212210081
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066374076
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ERLANGGA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-12-03
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Anton Nawawi
Ibu : Rihana Oktavia
Nomor Induk Siswa : 212210097
Nomor Induk Siswa Nasional : 0051865286
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : GHAIDA SRI RISWANDINI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-03-03
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : ENDI ROHAENDI
Ibu : RINA HERLINA
Nomor Induk Siswa : 212210116
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069396151
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : HASBI NUZUL RIZQULLAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-10-09
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Yoesoef Adji
Ibu : Hani Susan Deffiani
Nomor Induk Siswa : 212210129
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067804068
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ILDA KURNIAWATI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-12-31
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : ENCU SAMSUDIN
Ibu : ERUM RUMNASIH
Nomor Induk Siswa : 212210134
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066980997
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : KIKI RAMADHAN
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-10-30
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : OYIB KELANA
Ibu : Entar
Nomor Induk Siswa : 212210154
Nomor Induk Siswa Nasional : 0059250365
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : LAIQA ALIVIA CAHYANISHA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-12-31
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : BUDIMAN
Ibu : ELY YULIATI
Nomor Induk Siswa : 212210156
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061458730
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : LUTHFIANI YUSLIHAYANTI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-04-03
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : RUSTIANDI
Ibu : RINI YUSNAINI
Nomor Induk Siswa : 212210165
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066141553
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MOCHAMAD RAFFY NURFADILAH
Tempat dan Tanggal Lahir : BANDUNG, 2006-04-13
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Febby Triansyah effendi
Ibu : NURI NURHAYATI
Nomor Induk Siswa : 212210177
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061238747
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MUHAMMAD FAKHRI ALRASYID
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-12-08
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : DENI SUMIAR
Ibu : Siti Nurhasanah
Nomor Induk Siswa : 212210191
Nomor Induk Siswa Nasional : 0063186599
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MUHAMMAD RIFKY PRATAMA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2007-03-20
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : CECEP RAHMAT
Ibu : NONENG NOFIE
Nomor Induk Siswa : 212210199
Nomor Induk Siswa Nasional : 0073116319
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NABILA NURRAHMATULLOH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-01-05
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Asep Suparman
Ibu : nina martini
Nomor Induk Siswa : 212210204
Nomor Induk Siswa Nasional : 0063199517
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NAJWA FATHIMAH AZ-ZAHRA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-10-19
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : EDDI PRIATNA
Ibu : PIPIT HERNAWATI
Nomor Induk Siswa : 212210210
Nomor Induk Siswa Nasional : 0059580425
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NAYLA PUSPA ZAHARA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-11-20
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Yaya Setiabudi
Ibu : Pupung Purwitasari
Nomor Induk Siswa : 222311424
Nomor Induk Siswa Nasional : 0052501886
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NEYSA FIRLLYANTI EKA PUTRI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-10-16
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Iman Firmansyah
Ibu : Delly Mardiyanti
Nomor Induk Siswa : 212210227
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064103293
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : PUTRI AURA KUSUMA
Tempat dan Tanggal Lahir : Depok, 2005-12-23
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Agus Priyadi
Ibu : Euis Kurnia
Nomor Induk Siswa : 212210252
Nomor Induk Siswa Nasional : 0054405744
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RAISYA NAZWA SALSABILA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-06-26
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : ZAINUL
Ibu : Nining Sariningsih
Nomor Induk Siswa : 212210265
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065301339
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : REFUL ADITYA FIKRYANO
Tempat dan Tanggal Lahir : SUMEDANG, 2006-12-26
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : ANO SUMARNO
Ibu : NANIH SURYANI
Nomor Induk Siswa : 212210272
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062930831
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RINMA DHEA NURMALITASARI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-05-25
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : ADE TAYUDIN LESMANA
Ibu : WILA KARLINA
Nomor Induk Siswa : 212210292
Nomor Induk Siswa Nasional : 0052935852
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SAHRIL ERLANGGA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-02-01
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Ade Suhenda
Ibu : ELIS SOLIHAT
Nomor Induk Siswa : 212210310
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061724443
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SALMA FITRI RAMADHANI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-10-21
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Hendrizon
Ibu : PITRA WELIS
Nomor Induk Siswa : 212210312
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065177182
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SARRA GHAISANI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-03-06
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Wisnu Sabardino
Ibu : Erika Christiarini
Nomor Induk Siswa : 212210321
Nomor Induk Siswa Nasional : 0063133852
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SINTIA MAULIDIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-04-28
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Nurhuda
Ibu : Irma Kurniatin
Nomor Induk Siswa : 212210333
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068791950
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SITI SARAH AMELIA SUGANDA
Tempat dan Tanggal Lahir : BANDUNG, 2005-11-29
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : ENDANG SUGANDA
Ibu : LAMRIA
Nomor Induk Siswa : 212210335
Nomor Induk Siswa Nasional : 0056668156
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SYIFA' SYAUQIYAH SALSABILA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-03-14
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Didin Christian
Ibu : Elya Martina
Nomor Induk Siswa : 212210344
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066099899
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : TIKA LISNAWATI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-03-15
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Maman
Ibu : Tati Rohaeti
Nomor Induk Siswa : 212210357
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062122211
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Wahyu Bintang Mardhani
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-09-10
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Noverdi Marwijaya
Ibu : Dewi Intan Kameswyari
Nomor Induk Siswa : 212210368
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067325233
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : WILIYANTI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-04-22
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : ADE TARSONO
Ibu : WAWANG
Nomor Induk Siswa : 212210369
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062415122
Peminatan : XII MIPA 3

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : AHMAD SUYUDI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-08-17
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : SUKMA PERMANA
Ibu : ROHYANI
Nomor Induk Siswa : 212210014
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061191409
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ALEXANDRA FAYZA HASYAQIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 2006-09-16
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Eko Yudianto
Ibu : Raden Roro Puspita Dewi Anggraeni
Nomor Induk Siswa : 212210020
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065182058
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Andini Gustyani
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-08-04
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Yayan Ahmad Yani
Ibu : N Rosmawati
Nomor Induk Siswa : 212210028
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068821134
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ASYURA SHELLO RAMADHANI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-09-25
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Triyanto
Ibu : Yayah Suharyati
Nomor Induk Siswa : 212210043
Nomor Induk Siswa Nasional : 0052564635
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : AZIS RUSLAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Majalengka, 2006-12-30
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Komar
Ibu : Otin
Nomor Induk Siswa : 212210050
Nomor Induk Siswa Nasional : 0059885901
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : BERTHA SIHOMBING
Tempat dan Tanggal Lahir : Sidikalang, 2006-11-15
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Frans Ronald Sihombing
Ibu : Dormina Rinto Sianturi
Nomor Induk Siswa : 212210055
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064312834
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : DAFFA AKBAR FADILLAH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-08-10
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : IWAN DERMAWAN
Ibu : TITIN ROSTINI
Nomor Induk Siswa : 212210066
Nomor Induk Siswa Nasional : 0052804686
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : DELLA CHINTYA LAMIST
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-04-21
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : DENDI SUPRIADI
Ibu : SUSILAWATI
Nomor Induk Siswa : 222311418
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066101654
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : DEWAN PRADUGA
Tempat dan Tanggal Lahir : subang, 2005-05-02
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Ade Adjudin
Ibu : dwi ida robiyatun
Nomor Induk Siswa : 212210080
Nomor Induk Siswa Nasional : 0054623918
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : DHINY
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-12-03
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Anton Nawawi
Ibu : Rihana Oktavia
Nomor Induk Siswa : 212210082
Nomor Induk Siswa Nasional : 0055477557
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : FADHIL PUTRA PRATAMA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-06-28
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Luki Desiyanto
Ibu : Yanti Aryanti
Nomor Induk Siswa : 212210101
Nomor Induk Siswa Nasional : 0063148201
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : GHATAN NAZRIL FAHRIZAL
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-06-20
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Arip Setiabudi
Ibu : TETI SETIAWATI
Nomor Induk Siswa : 212210117
Nomor Induk Siswa Nasional : 0055582410
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Ilmi Nur Muharam
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-02-25
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Maman Warman
Ibu : Sri Suprianti
Nomor Induk Siswa : 212210136
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061893308
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : INDAH NURKHOERUNNISA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-06-05
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Anton Kartono
Ibu : Tini Kartini
Nomor Induk Siswa : 212210137
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062545136
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : LAIRA DZIKRILAH RAMADHANTY
Tempat dan Tanggal Lahir : Bogor, 2005-10-22
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Dadang Mahjum Hermawan
Ibu : Tati Haryati
Nomor Induk Siswa : 212210157
Nomor Induk Siswa Nasional : 0055803595
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : LUTH IKHSAN FIRMANSYAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Bekasi, 2006-10-29
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Firmansyah
Ibu : Siti Fatonah
Nomor Induk Siswa : 212210162
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066859106
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MELATI PUTRI WAHYUNINGSIH
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-01-26
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Rudy Mustova
Ibu : Aam Suhartini
Nomor Induk Siswa : 212210172
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064955196
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MUHAMAD DZIKRI AKBAR HIDAYAT
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-09-06
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : RAHMAT HIDAYAT ,S.KP
Ibu : INA MARLINA
Nomor Induk Siswa : 212210182
Nomor Induk Siswa Nasional : 0058215354
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MUHAMMAD FARHAN NURRAHMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-01-16
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Yoyok Suhandi
Ibu : Lilis Herawati
Nomor Induk Siswa : 212210192
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065466625
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NABILA SYLVANIA
Tempat dan Tanggal Lahir : BANDUNG, 2006-01-01
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Otong
Ibu : LENY SOLIHAH
Nomor Induk Siswa : 212210205
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068142506
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Nashrullah Al-Aziz
Tempat dan Tanggal Lahir : Rangkasbitung Lebak, 2006-04-24
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Dadan Handana
Ibu : Erina
Nomor Induk Siswa : 212210212
Nomor Induk Siswa Nasional : 0063825053
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NASYA ANINDYA SHAFYNA IRAWAN
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-12-21
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Devit Irawan
Ibu : SANTY NOVIANTY
Nomor Induk Siswa : 212210213
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066634499
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NITHA NURMALA FITRIANI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-11-13
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Ridwan
Ibu : Een Ruhaeni
Nomor Induk Siswa : 212210233
Nomor Induk Siswa Nasional : 0052638009
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : QONITA PUTRI ARIYANTI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-01-25
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : AINUL YAKIN AGUS
Ibu : EUIS PUSPAYANTI
Nomor Induk Siswa : 212210254
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066978769
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RANIA HANUN ANANDHITA
Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 2005-12-24
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Dimas Novianto
Ibu : Mita Nurulidha
Nomor Induk Siswa : 212210268
Nomor Induk Siswa Nasional : 0052520373
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : REZA PRABOWO
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-03-20
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Supriyanto
Ibu : Heni Marlina
Nomor Induk Siswa : 212210282
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068898155
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Risda R
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-04-20
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Rustim
Ibu : Diah
Nomor Induk Siswa : 212210295
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064939908
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SALMA KHUMAIRA GHESTIANI NURIANTY
Tempat dan Tanggal Lahir : BOGOR, 2006-01-29
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : AGUS KUSNA MULYANTO
Ibu : HANIE NUR SATRIANTY
Nomor Induk Siswa : 212210313
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066271050
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SELVIA NAZIRA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-05-13
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : OGI GINANJAR
Ibu : Susi Susilawati
Nomor Induk Siswa : 212210323
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067486483
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SEPTO FAJRI PRAMDANI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-09-22
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Amar Ahmad Jaelani
Ibu : LUSI MEILANI
Nomor Induk Siswa : 212210326
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069362270
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SUCI NURHALIMAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-04-26
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Didin
Ibu : Nani Maryani
Nomor Induk Siswa : 212210337
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066673838
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : TASYA NANDA RIZKA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-08-01
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : ADE ROHENDAR
Ibu : LILIS LISMAWATI
Nomor Induk Siswa : 212210348
Nomor Induk Siswa Nasional : 0056639234
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : TINA NABILA MEILANI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-05-13
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Nana Sumarna
Ibu : Desti
Nomor Induk Siswa : 212210358
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069586449
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : YAYANG WULANDARI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-04-12
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : PUDIRJO
Ibu : IIS SUMYATI
Nomor Induk Siswa : 212210374
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069188112
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : YUSUF PANDUWIANSYAH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-02-16
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : DJUMIN
Ibu : SITI FATIMAH
Nomor Induk Siswa : 212210378
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062257063
Peminatan : XII MIPA 4

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ABIMOLA PRIMA POETRA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-05-02
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Chairuddin Iskandar
Ibu : Rieke Midyawaty
Nomor Induk Siswa : 212210001
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064828863
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ALDI HARDIANSYAH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-02-12
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : SUKARMA
Ibu : YUYUN
Nomor Induk Siswa : 212210019
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068025260
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Alya Tazkiya Azzahra
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-03-19
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Sony Endrawan
Ibu : Siti Rodiah Nadijaya
Nomor Induk Siswa : 212210023
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065276156
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ANINDYA KHOERUNNISA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-02-17
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : HOERODIN
Ibu : IIS RISYANI
Nomor Induk Siswa : 212210031
Nomor Induk Siswa Nasional : 0066829243
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : AURA NATHANIA AZZAHRA PUTRI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-10-27
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Agus Setiawan
Ibu : HASTUTI SUKMASARI
Nomor Induk Siswa : 212210046
Nomor Induk Siswa Nasional : 0052245406
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : BAGUS RINO ARFIAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-08-27
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Sri Jono Bardiman
Ibu : Ani Afriani
Nomor Induk Siswa : 212210053
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068995263
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : CINDY AMELIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-06-22
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : DWI KUSWANTO
Ibu : Nia Herlina
Nomor Induk Siswa : 212210064
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061613509
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Daffa Dhiya'ul Haq Hendrayanto
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-12-23
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Kikin Deni Hendrayanto
Ibu : Rika Rosida
Nomor Induk Siswa : 212210068
Nomor Induk Siswa Nasional : 0055533655
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : DIMAS FIRMANSYAH
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-08-10
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : MAMAN SUPARMAN
Ibu : DEWI EVI RUBAYAHSARI
Nomor Induk Siswa : 212210086
Nomor Induk Siswa Nasional : 0063336292
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : FAJAR ADI KUSUMAH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-06-15
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : dede sukmana
Ibu : indriati
Nomor Induk Siswa : 212210104
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061268476
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : FATRIYA ZAHRANNY
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-05-16
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : DIAN PURNAWAN
Ibu : FITRI EKA ROSFIANI
Nomor Induk Siswa : 212210107
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068402419
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : GINA SRI RAHAYU
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-08-28
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : SAYUDIN
Ibu : SURTICAH
Nomor Induk Siswa : 222311419
Nomor Induk Siswa Nasional : 0051205267
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : HADI PUTRA PRATAMA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-07-09
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : AMAS SATIA SUDRAJAT
Ibu : Tarningsih
Nomor Induk Siswa : 212210124
Nomor Induk Siswa Nasional : 0069270262
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : HANIFAH NOER AFIANI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-01-17
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : DEDEN KUKUN
Ibu : Herawati
Nomor Induk Siswa : 212210128
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068042788
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ISHAURA RAHMATUNNISA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-06-08
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Mamat Rahmat
Ibu : Reni Setiawati
Nomor Induk Siswa : 212210144
Nomor Induk Siswa Nasional : 0067727599
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : KELVIN DWIKI NUGRAHA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-04-23
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Sukarta
Ibu : Karnengsih
Nomor Induk Siswa : 212210150
Nomor Induk Siswa Nasional : 0063609100
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : LINDYA CHANDRANINGTYAS
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-10-18
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Nur Ali Gupron
Ibu : Kartini
Nomor Induk Siswa : 212210159
Nomor Induk Siswa Nasional : 0057385454
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Mendena Valerina Berutu
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-01-09
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Jabandung Berutu
Ibu : Ruspita Simbolon
Nomor Induk Siswa : 222311420
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061158304
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MIRA OKTAPIA NINGSIH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-10-09
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : PIPIH SUPRIATIN
Ibu : YULIANINGSIH
Nomor Induk Siswa : 212210175
Nomor Induk Siswa Nasional : 0057306538
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : MUHAMMAD ARIQ NURRIFQI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-04-30
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : AAN SUHENDAR
Ibu : CUCU YUNENGSIH
Nomor Induk Siswa : 212210189
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068772223
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : Muhammad Furqon Habibi
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 2006-02-27
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Sunandar
Ibu : Soliyah
Nomor Induk Siswa : 212210194
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068776832
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NAILA HUSNA RIVA'I
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2007-03-23
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Asep Yopi Riva i
Ibu : EKA PURNAMA SARI
Nomor Induk Siswa : 212210208
Nomor Induk Siswa Nasional : 0058732639
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NAUFAL NABHANI AUGUSTA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-08-31
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Beben Rachmat
Ibu : Rosmiani
Nomor Induk Siswa : 212210218
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065335063
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : NAYLA TRI SABITA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2006-07-12
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Saji
Ibu : Delia
Nomor Induk Siswa : 212210220
Nomor Induk Siswa Nasional : 0061288575
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RAHMA NURAENI
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-03-12
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : SAMSURI
Ibu : ENYAT SUPARNI
Nomor Induk Siswa : 232412433
Nomor Induk Siswa Nasional : 0064555260
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RAINNANDA NOVALINA SOFIAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-11-14
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : YANA SOPIAN
Ibu : ERNAWATI
Nomor Induk Siswa : 212210263
Nomor Induk Siswa Nasional : 0058983673
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : REVINA RAHMANIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-07-05
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : R Deddy Dradjat
Ibu : Neneng Turfatmah
Nomor Induk Siswa : 212210280
Nomor Induk Siswa Nasional : 0053956669
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RISMAYA ADITIA
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2005-10-10
Jenis Kelamin :L
Nama Orang Tua
Ayah : Alamsyah Ibnu Sulaeman
Ibu : IIS ROKAYAH
Nomor Induk Siswa : 212210296
Nomor Induk Siswa Nasional : 0051545552
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : RIYANTY DESMAYANTI
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-12-12
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Wawan Ridwan
Ibu : Rita Rosita
Nomor Induk Siswa : 212210300
Nomor Induk Siswa Nasional : 0057876329
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SHOFI AINUN NAFILAH
Tempat dan Tanggal Lahir : INDRAMAYU, 2006-01-18
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : MUTAKI ALI
Ibu : ADE KURNIASIH
Nomor Induk Siswa : 212210332
Nomor Induk Siswa Nasional : 0068583413
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : SYAFA NAFASA ZALFA
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 2006-03-18
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Rd. AJI SETIAJI
Ibu : NUR AISYAH FATIMAH
Nomor Induk Siswa : 212210342
Nomor Induk Siswa Nasional : 0065750341
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : TAZKIATUL NAFSIAH HARTINI SUTANTO
Tempat dan Tanggal Lahir : subang, 2006-09-20
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : kelik eko sutanto
Ibu : Tini Suartini
Nomor Induk Siswa : 212210353
Nomor Induk Siswa Nasional : 0062190265
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : VERA MONIKA OKTAVIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 2005-10-06
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : Asep
Ibu : EUIS WININGSIH
Nomor Induk Siswa : 212210362
Nomor Induk Siswa Nasional : 0055664710
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali dari:

Nama : ZULFATURROHMAH ASYAMSIAH
Tempat dan Tanggal Lahir : SUBANG, 2006-06-19
Jenis Kelamin :P
Nama Orang Tua
Ayah : ADANG KOSASIH
Ibu : MARYAM
Nomor Induk Siswa : 212210388
Nomor Induk Siswa Nasional : 3064471866
Peminatan : XII MIPA 5

Menyatakan bahwa data di atas yang akan tertulis di Ijazah SMAN 3 Subang sudah BENAR,
sesuai dengan data pada Akta Kelahiran, Ijazah SD dan SMP.

Subang, Maret 2024

Siswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,

………………………………………………………. ………………………………………………..
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
Upload scan file yang sudah diisi dan ditandatangani dalam bentuk PDF
Link Googleform sebagai berikut: https://forms.gle/ZErujM832asRcgQY8
Upload paling lambat tanggal: Kamis, 21 Maret 2024
Jika ada kesalahan silahkan datang ke sekolah menghubungi Ibu Neni bagian Tata Usaha (di
jam kerja)