Borang Pendaftaran

Pertandingan Pidato HEBAT Piala Timbalan Naib Canselor Universiti

Sains Malaysia Antara Sekolah-Sekolah Menengah Peringkat
Kebangsaan Tahun 2021

BUTIRAN PESERTA

Nama Sekolah : SMK USJ 8

Alamat Sekolah : PERSIARAN KEWAJIPAN, 47610 UEP SUBANG JAYA, SELANGOR

No. Telefon Sekolah : 03-5631 0144

No. Faks Sekolah : 03-5621 4457

Nama Peserta : SITI NUR ELIAYANI BALQIS BINTI PARMAN

Tingkatan : 5 EFISIEN

No. Kad Pengenalan : 040107-12-0042

Umur : 17 TAHUN

No. Telefon : 010-47046396

E-mel : ckgshanie@gmail.com

Nama Ibu Bapa/ : PARMAN BIN ISMAIL / ROSNAWATI BINTI BADJO

Penjaga

No. Telefon Ibu Bapa/ : 011-37744244 (AYAH) / 011-37909851 (IBU)

Penjaga

No Akaun Bank : 7012 8536 25

Nama Bank : CIMB BANK

Nama Pemegang : NORSHANIE BINTI SAHARUDIN

Akaun Bank
Nama Guru : NORSHANIE BINTI SAHARUDIN

No Telefon Guru : 012-399 3859

Emel Guru : ckgshanie@gmail.com

PENGESAHAN PIHAK SEKOLAH

Dengan ini, saya mengesahkan bahawa peserta seperti di atas adalah pelajar berdaftar dan berstatus
pelajar semasa dari sekolah yang seperti dinyatakan.

Tandatangan :

Nama Guru : NORSHANIE BINTI SAHARUDIN

Jawatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

Tarikh : 10 FEBRUARI 2021

Cap Rasmi :

TARIKH AKHIR PENGHANTARAN BORANG

Segala urusan pendaftaran peserta perlulah diuruskan oleh pihak sekolah dan perlu dihantar kepada
sekretariat program sebelum:-

11 Februari 2021, Khamis pada jam 11.59 malam.

PENGHANTARAN BORANG

Borang yang sudah lengkap diisi hendaklah dihantar melalui kaedah emel (fail PDF) kepada Jabatan
Pendaftaran & Pengurusan Peserta Sekretariat Pertandingan Pidato HEBAT Piala Timbalan Naib
Canselor Universiti Sains Malaysia Tahun 2021 seperti maklumat yang berikut:-

Emel Pendaftaran : pendaftaranpidatohebat@gmail.com

Untuk sebarang pertanyaan, boleh diajukan kepada :-

Nur Athirah binti Mohamad Azham, Ketua Jabatan Pendaftaran & Pengurusan Peserta 013
4788 461

Abdullah bin Nudin, Pengarah Projek

010 8966 986