Pengetua,
SMK USJ 8,
Persiaran Kewajipan, USJ 8,
47610 Subang Jaya,
Selangor.
Tarikh:
Tuan,
ingin memaklumkan kepada pihak sekolah bahawa saya menolak bantuan tersebut di atas.
Yang benar,
…………………………………………………………………………..
( )