TARIKH KEMASKINI : 01-NOV-2022 TARIKH CETAK : 01-NOV-2022 10:02:51 PM

Permohonan Kemasukan Ke Tingkatan 1 Sekolah Khusus (SBP/SMKA) Tahun 2023

Kementerian Pendidikan Malaysia

MAKLUMAT DIRI
No. MyKid/ No.
Nama : IREEN DARNISA BINTI IEZAM AFIFFAN : 100219100216
MyKad
Jantina : PEREMPUAN
Nama Sekolah : BBA8254 - SEKOLAH KEBANGSAAN PUCHONG UTAMA 2
Kewarganegaraan : WARGANEGARA
Keturunan : MELAYU
Agama : ISLAM
Status Murid :-
Penyakit/Alahan : TIADA

MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAGA

Maklumat Ibu Bapa
Nama Bapa : IEZAM AFIFFAN BIN MOHAMAD AYOB No.Mykad Bapa : 801228105563
Kewarganegaraan Bapa : WARGANEGARA
Nama Ibu : SHAEMA BINTI MOHD HAMIM No.Mykad Ibu : 810915145596
Kewarganegaraan Ibu : WARGANEGARA

Maklumat Penjaga
Nama Penjaga Utama : IEZAM AFIFFAN BIN MOHAMAD AYOB
Pekerjaan Penjaga Utama : PENGURUS
Sektor Perkhidmatan Penjaga : KAKITANGAN SWASTA
Utama
Hubungan Penjaga Dengan : BAPA
Murid
Nama Penjaga Kedua : SHAEMA BINTI MOHD HAMIM
Pekerjaan Penjaga Kedua : PEGAWAI TEKNOLOGI MAKLUMAT
Sektor Perkhidmatan Penjaga : KAKITANGAN AWAM
Kedua
Hubungan Penjaga Kedua : IBU
Dengan Murid
Pendapatan Bulanan : RM 8000
Bapa/Penjaga Utama
Pendapatan Bulanan : RM 6000
Ibu/Penjaga Kedua
Bilangan Tanggungan
(Bilangan Tanggungan : 5 ORANG
termasuk bapa/penjaga
utama)
Bilangan Tanggungan Yang
Masih Belajar (ePrasekolah : 3 ORANG
sehingga Ijazah Pertama)
Bilangan Tanggungan OKU : 0 ORANG

ALAMAT SURAT MENYURAT

Alamat : 145-PV6, PARK VILLA, JALAN BP 11,
: BANDAR BUKIT PUCHONG 2,
:
Bandar : PUCHONG Poskod : 47120
Negeri : SELANGOR
No. Tel. Bimbit (Penjaga : 0182426269
Utama)
No. Tel. Bimbit (Penjaga : 0192277424
Kedua)
Emel : shaema.hamim@gmail.com

MAKLUMAT PENCAPAIAN / PRESTASI PEMOHON

Pentaksiran Bilik Darjah (PBD)
Tahap Penguasaan Bahasa :5
Melayu
Tahap Penguasaan Bahasa :5
Inggeris
Tahap Penguasaan Sains :6
Tahap Penguasaan Matematik : 5
Tahap Penguasaan Sejarah :5
Tahap Penguasaan Reka :6
Bentuk Dan Teknologi
Tahap Penguasaan Teknologi : -
Maklumat Komunikasi
Tahap Penguasaan :5
Pendidikan Muzik
Tahap Penguasaan :5
Pendidikan Seni Visual
Tahap Penguasaan :-
Pendidikan Kesihatan
Tahap Penguasaan :-
Pendidikan Jasmani
Tahap Penguasaan Bahasa :-
Arab
Tahap Penguasaan :5
Pendidikan Islam

MAKLUMAT PILIHAN SEKOLAH KHUSUS PEMOHON

Pilihan Sekolah Khusus 1
Jenis Sekolah Khusus : SEKOLAH BERASRAMA PENUH
Berminat mengikuti Dual : YA
Programme (DLP)?
Pakej Mata Pelajaran : SAINS
Negeri : PERAK
Nama Sekolah : SM SAINS BAGAN DATOH
Jarak dari rumah ke sekolah : >20 KM

Pilihan Sekolah Khusus 2

Jenis Sekolah Khusus : SEKOLAH BERASRAMA PENUH
Berminat mengikuti Dual : YA
Programme (DLP)?
Pakej Mata Pelajaran : SAINS
Negeri : SELANGOR
Nama Sekolah : SM SAINS BANTING
Jarak dari rumah ke sekolah : >20 KM

Pilihan Sekolah Khusus 3

Jenis Sekolah Khusus : SEKOLAH BERASRAMA PENUH
Berminat mengikuti Dual : YA
Programme (DLP)?
Pakej Mata Pelajaran : SAINS
Negeri : JOHOR
Nama Sekolah : SM SAINS MUAR
Jarak dari rumah ke sekolah : >20 KM

PILIHAN PUSAT PENTAKSIRAN KEMASUKAN SEKOLAH KHUSUS (PKSK)

Negeri Pilihan : SELANGOR
PPD Pilihan : PETALING PERDANA
Pilihan Pusat PKSK : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN PUCHONG UTAMA (1)

AKUAN PEMOHON
Dengan ini, saya...
bersetuju mengaku bahawa semua maklumat dan keterangan yang dinyatakan adalah benar dan tepat. Sekiranya terdapat maklumat dan keterangan yang tidak
benar, permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
bersetujubersetuju bahawa Kementerian Pendidikan Malaysia (KPM) berhak menawarkan pakej mata pelajaran/kursus dan Sekolah Khusus bukan pilihan.
bersetuju tidak mempunyai rekod kesalahan disiplin berat.

Tarikh : ___________________________
IREEN DARNISA BINTI IEZAM AFIFFAN