TARIKH KEMASKINI : 24-NOV-2022 TARIKH CETAK : 24-NOV-2022 09:30:3 PM

Permohonan Kemasukan Ke Tingkatan 1 Sekolah Khusus (SBP/SMKA) Tahun 2023

Kementerian Pendidikan Malaysia

MAKLUMAT DIRI
No. MyKid/ No.
Nama : ASWAD BIN ASHRAF : 100213050377
MyKad
Jantina : LELAKI
Nama Sekolah : NBB4036 - SEKOLAH KEBANGSAAN ST PAUL
Kewarganegaraan : WARGANEGARA
Keturunan : INDIA MUSLIM
Agama : ISLAM
Status Murid : BIASA
Penyakit/Alahan :-

MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAGA

Maklumat Ibu Bapa
Nama Bapa : ASHRAF No.Mykad Bapa : F8310749
Kewarganegaraan Bapa : BUKAN WARGANEGARA
Nama Ibu : NORHANISAH BINTI S.S NAOR KANI No.Mykad Ibu : 810821055354
Kewarganegaraan Ibu : WARGANEGARA

Maklumat Penjaga
Nama Penjaga Utama : ASHRAF VALIPARAMBIL MOIDU
Pekerjaan Penjaga Utama : PELUKIS PLAN
Sektor Perkhidmatan Penjaga : BEKERJA SENDIRI
Utama
Hubungan Penjaga Dengan : BAPA
Murid
Nama Penjaga Kedua : NORHANISAH BINTI S.S NAOR KANI
Pekerjaan Penjaga Kedua : LAIN-LAIN
Sektor Perkhidmatan Penjaga : KAKITANGAN SWASTA
Kedua
Hubungan Penjaga Kedua : IBU
Dengan Murid
Pendapatan Bulanan : RM 1000
Bapa/Penjaga Utama
Pendapatan Bulanan : RM 850
Ibu/Penjaga Kedua
Bilangan Tanggungan
(Bilangan Tanggungan : 5 ORANG
termasuk bapa/penjaga
utama)
Bilangan Tanggungan Yang
Masih Belajar (ePrasekolah : 3 ORANG
sehingga Ijazah Pertama)
Bilangan Tanggungan OKU :-

ALAMAT SURAT MENYURAT

Alamat : NO 72A JALAN DESA KASIA 3/7
: TMN DESA KASIA
: PUTRA NILAI
Bandar : NILAI Poskod : 71800
Negeri : NEGERI SEMBILAN
No. Tel. Bimbit (Penjaga : 01128045354
Utama)
No. Tel. Bimbit (Penjaga : 01163786786
Kedua)
Emel :-

MAKLUMAT PENCAPAIAN / PRESTASI PEMOHON

Pentaksiran Bilik Darjah (PBD)
Tahap Penguasaan Bahasa :4
Melayu
Tahap Penguasaan Bahasa :5
Inggeris
Tahap Penguasaan Sains :4
Tahap Penguasaan Matematik : 4
Tahap Penguasaan Sejarah :-
Tahap Penguasaan Reka :-
Bentuk Dan Teknologi
Tahap Penguasaan Teknologi : -
Maklumat Komunikasi
Tahap Penguasaan :4
Pendidikan Muzik
Tahap Penguasaan :4
Pendidikan Seni Visual
Tahap Penguasaan :5
Pendidikan Kesihatan
Tahap Penguasaan :5
Pendidikan Jasmani
Tahap Penguasaan Bahasa :4
Arab
Tahap Penguasaan :4
Pendidikan Islam

MAKLUMAT PILIHAN SEKOLAH KHUSUS PEMOHON

Pilihan Sekolah Khusus 1
Jenis Sekolah Khusus : SEKOLAH BERASRAMA PENUH
Berminat mengikuti Dual : YA
Programme (DLP)?
Pakej Mata Pelajaran : AGAMA
Negeri : NEGERI SEMBILAN
Nama Sekolah :-
Jarak dari rumah ke sekolah : >3KM dan < 20KM

Pilihan Sekolah Khusus 2

Jenis Sekolah Khusus : SEKOLAH BERASRAMA PENUH
Berminat mengikuti Dual : YA
Programme (DLP)?
Pakej Mata Pelajaran : SAINS
Negeri : NEGERI SEMBILAN
Nama Sekolah : SM SAINS TUANKU JAAFAR
Jarak dari rumah ke sekolah : >20 KM

Pilihan Sekolah Khusus 3

Jenis Sekolah Khusus : SEKOLAH BERASRAMA PENUH
Berminat mengikuti Dual : YA
Programme (DLP)?
Pakej Mata Pelajaran : SAINS
Negeri : W.P. KUALA LUMPUR
Nama Sekolah : SM SAINS ALAM SHAH
Jarak dari rumah ke sekolah : >20 KM

PILIHAN PUSAT PENTAKSIRAN KEMASUKAN SEKOLAH KHUSUS (PKSK)

Negeri Pilihan : NEGERI SEMBILAN
PPD Pilihan : SEREMBAN
Pilihan Pusat PKSK : SEKOLAH MENENGAH SAINS TUANKU MUNAWIR

AKUAN PEMOHON
Dengan ini, saya...
bersetuju mengaku bahawa semua maklumat dan keterangan yang dinyatakan adalah benar dan tepat. Sekiranya terdapat maklumat dan keterangan yang tidak
benar, permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.
bersetujubersetuju bahawa Kementerian Pendidikan Malaysia (KPM) berhak menawarkan pakej mata pelajaran/kursus dan Sekolah Khusus bukan pilihan.
bersetuju tidak mempunyai rekod kesalahan disiplin berat.

Tarikh : ___________________________
ASWAD BIN ASHRAF