BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN NEGERI JANTINA

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak / Kad Pengenalan

: SKUASY : SELANGOR :LELAKI

: SHRI VIKNSH : NO 39, USJ 11/1C, UEP SUBANG JAYA SELANGOR ____________ : E123766 No. Telefon (Rumah): 0123900663 No. Daftar Sekolah : 02170

R01

KUMPULAN UMUR:12 TAHUN

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : Nombor Giliran UPSR : TIADA

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :BALASUBRAMANIAM RAJOO No. Telefon (Pejabat) :56310794 No. KP : 680106-10-6009 No. Telefon bimbit : 0123900663

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain skuasy untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : 8HB FEBRUARI 2012

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : BAHARIN BIN MOHD TAHIR No. Telefon Sekolah : 56370081

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN USJ 12, JALAN USJ 12/1, 47630 SUBANG JAYA SELANGOR DARUL EHSAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 8HB FEBRUARI 2012 (Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama :BAHARIN BIN MOHD TAHIR No. KP :680510086089 Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Unit Sukan Negeri Nama : No. KP : Jawatan:

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Cop Rasmi: