BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN

NEGERI

JANTINA

BALAPAN DAN PADANG

R01

SELANGOR
LELAKI

BAWAH 12

KUMPULAN UMUR :

MUHAMMAD MIDHYAF MIFDHAL BIN MOHD. HISHAMUDDIN

:
NO 27, JALAN ANGGERIK 4B/2, BUKIT SENTOSA 2
:
48300 RAWANG SELANGOR

Nama Pemain
Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

BG87331
No. Surat Beranak/ :
No. Kad Pengenalan
Tingkatan / Tahun

012 - 6269771
No. Telefon ( rumah ) :

6 MUTIARA

1 keping lekatkan
di sini

04/01/2016

:
BBA 5023 / 10553
:

No. Daftar Pelajar

Sediakan 2 keping
gambar ukuran
passport.

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

No. Angka Giliran UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga :

No. K/P :

No. Telefon Pejabat :

No. Telefon Bimbit :

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BALAPAN DAN PADANG untuk Pasukan SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan
segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

AZIAN BINTI SALI
Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan :
SEKOLAH KEBANGSAAN BUKIT BERUNTUNG
Alamat Sekolah :
JALAN MELATI BUKIT BERUNTUNG, 48300 RAWANG SELANGOR

No. Telefon Sekolah :

03 - 60284424

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama
No. KP
Jawatan
Tarikh

:
:
:
:

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan JPN

Cop Rasmi :
Tarikh

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN

NEGERI

JANTINA

BALAPAN DAN PADANG

R01

SELANGOR
LELAKI

BAWAH 12

KUMPULAN UMUR :

MUHAMMAD MIDHYAF MIFDHAL BIN MOHD. HISHAMUDDIN

:
NO 27, JALAN ANGGERIK 4B/2, BUKIT SENTOSA 2
:
48300 RAWANG SELANGOR

Nama Pemain
Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

BG87331
No. Surat Beranak/ :
No. Kad Pengenalan
Tingkatan / Tahun

012 - 6269771
No. Telefon ( rumah ) :

6 MUTIARA

1 keping lekatkan
di sini

04/01/2016

:
BBA 5023 / 10553
:

No. Daftar Pelajar

Sediakan 2 keping
gambar ukuran
passport.

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

No. Angka Giliran UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga :

No. K/P :

No. Telefon Pejabat :

No. Telefon Bimbit :

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BALAPAN DAN PADANG untuk Pasukan SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan
segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

NOR AZIAN BINTI ABD MANAN
Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan :
SEKOLAH KEBANGSAAN BUKIT BERUNTUNG
Alamat Sekolah :
JALAN MELATI BUKIT BERUNTUNG, 48300 RAWANG SELANGOR

No. Telefon Sekolah :

03 - 60284424

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama
No. KP
Jawatan
Tarikh

:
:
:
:

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan JPN

Cop Rasmi :
Tarikh

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN

NEGERI

JANTINA

BALAPAN DAN PADANG

R01

SELANGOR
LELAKI

BAWAH 12

KUMPULAN UMUR :

HASIF BIN MEGAT ZAFIRUS

:
NO 7, JALAN TELUKI 6B, SEKSYEN 2, BUKIT SENTOSA
:
48300 RAWANG SELANGOR

Nama Pemain
Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

BG29804
No. Surat Beranak/ :
No. Kad Pengenalan
Tingkatan / Tahun

No. Daftar Pelajar

Sediakan 2 keping
gambar ukuran
passport.

019 - 3941926
No. Telefon ( rumah ) :

6 INTAN

1 keping lekatkan
di sini

04/01/2016
Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

BBA 5023 / 9830

No. Angka Giliran UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga :

No. K/P :

No. Telefon Pejabat :

No. Telefon Bimbit :

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BALAPAN DAN PADANG untuk Pasukan SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan
segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

AZIAN BINTI SALI
Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan :
SEKOLAH KEBANGSAAN BUKIT BERUNTUNG
Alamat Sekolah :
JALAN MELATI BUKIT BERUNTUNG, 48300 RAWANG SELANGOR

No. Telefon Sekolah :

03 - 60284424

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama
No. KP
Jawatan
Tarikh

:
:
:
:

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan JPN

Cop Rasmi :
Tarikh

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN

NEGERI

JANTINA

BALAPAN DAN PADANG

R01

SELANGOR
LELAKI

BAWAH 12

KUMPULAN UMUR :

HASIF BIN MEGAT ZAFIRUS

:
NO 7, JALAN TELUKI 6B, SEKSYEN 2, BUKIT SENTOSA
:
48300 RAWANG SELANGOR

Nama Pemain
Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

BG29804
No. Surat Beranak/ :
No. Kad Pengenalan
Tingkatan / Tahun

019 - 3941926
No. Telefon ( rumah ) :

6 INTAN

1 keping lekatkan
di sini

04/01/2016

:
BBA 5023 / 9830
:

No. Daftar Pelajar

Sediakan 2 keping
gambar ukuran
passport.

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

No. Angka Giliran UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga :

No. K/P :

No. Telefon Pejabat :

No. Telefon Bimbit :

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BALAPAN DAN PADANG untuk Pasukan SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan
segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

NOR AZIAN BINTI ABD MANAN
Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan :
SEKOLAH KEBANGSAAN BUKIT BERUNTUNG
Alamat Sekolah :
JALAN MELATI BUKIT BERUNTUNG, 48300 RAWANG SELANGOR

No. Telefon Sekolah :

03 - 60284424

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama
No. KP
Jawatan
Tarikh

:
:
:
:

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan JPN

Cop Rasmi :
Tarikh